李青

糖尿病合并高血壓的患者嚴(yán)格控制血壓的目的是降低心血管疾病和死亡危險(xiǎn)，而糖尿病患者血壓控制的目標(biāo)是<130/80mmHg。

近期，2018版美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，對(duì)糖尿病患者的高血壓控制目標(biāo)進(jìn)行了修改，增加了高血壓的治療流程和新型降糖藥物對(duì)血壓的影響。那么，糖尿病合并高血壓時(shí)，該如何選擇降壓藥呢？

由于有相似的發(fā)病因素，比如高熱量飲食、長(zhǎng)期大量飲酒、肥胖少動(dòng)、胰島素抵抗等，糖尿病和高血壓常常一起出現(xiàn)，糖尿病人多合并有高血壓。研究顯示，58%的糖尿病患者合并有高血壓，而55.9%的高血壓患者合并有糖尿病。

此外，如果出現(xiàn)了糖尿病腎病，還會(huì)引起腎性高血壓，高血壓的比例將會(huì)進(jìn)一步增加。

大數(shù)據(jù)顯示，大約60%～80%的糖尿病人最后死于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋscVD），而糖尿病和高血壓都是AsCVD的主要危險(xiǎn)因素，二者并存時(shí)冠心病、心梗、腦梗的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。此外，糖尿病合并高血壓是對(duì)腎臟的雙重打擊，高血壓也是加速糖尿病腎病腎功能惡化的主要因素，控制血壓可使糖尿病人明顯獲益。

糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓的目的是降低心血管疾病和死亡危險(xiǎn)，而糖尿病患者血壓控制的目標(biāo)是<130/80mmHg。

糖尿病合并高血壓的治療，首先要進(jìn)行生活方式的干預(yù)，包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重等。如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)，或初診時(shí)血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療。

降壓藥物包括哪些

目前臨床使用的降壓藥主要分為六類：

1.ACEI（普利類）：包括貝那普利、雷米普利、福辛普利、卡托普利等。

2.ARB（沙坦類）：包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。

3.CCB（地平類）：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等。

4.β-受體阻滯劑：包括倍他樂克、阿爾馬爾等。

5.利尿劑：包括噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺等。

6.a-受體阻滯劑：特拉唑嗪等。

其中前五類為一線降壓藥。

在藥物選擇上，除考慮降壓效果外，還應(yīng)考慮有沒有心腦腎等大器官保護(hù)作用，能否降低大血管及微血管的并發(fā)癥，藥物對(duì)血糖有沒有影響等。

首選藥物

普利類和沙坦類降壓藥。

二者都是針對(duì)血管緊張素Ⅱ發(fā)揮降壓作用，都具有降壓、降尿蛋白、延緩腎損害和視網(wǎng)膜病變的作用，是糖尿病人降壓的首選藥物。

美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)的治療建議為，所有糖尿病合并高血壓患者開始降壓治療均應(yīng)給予普利類或沙坦類降壓藥，以最大限度地降低心一腎并發(fā)癥，而且二者應(yīng)在治療開始一個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大的劑量。而美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的治療建議為糖尿病高血壓的治療方案必須包括普利類或沙坦類。

普利類與沙坦類聯(lián)合使用，降壓療效增加不明顯，但導(dǎo)致高血鉀和血肌酐升高的副作用卻明顯增加，故目前不建議二者合用。

普利類和沙坦類降壓藥應(yīng)用的禁忌癥包括過敏；難以忍受的干咳（普利類的副作用）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（注意：不是單側(cè)）；高鉀血癥；懷孕。

聯(lián)合藥物

糖尿病合并高血壓的治療，單一用藥很難達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)合用藥。一般認(rèn)為，如果血壓>150/100mmHg應(yīng)直接使用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。

聯(lián)合的藥物中，建議首選長(zhǎng)效的地平類降壓藥，比如苯磺酸氨氯地平（代表藥絡(luò)活喜）、硝苯地平控釋片（代表藥拜新同）和非洛地平緩釋片（代表藥波依定）等。禁用短效地平類藥物比如硝苯地平片。

推薦方案

首選沙坦類，每日一次，每次一片口服。如果血壓不達(dá)標(biāo)，或者開始血壓>150/100mmHg，改為沙坦類+長(zhǎng)效地平類，每種各一片，每天一次口服。如果血壓還不達(dá)標(biāo)，再加一片氫氯噻嗪，也是每天一次口服。如果血壓仍不達(dá)標(biāo)，可再加β-受體阻滯劑，每次一片，每天兩次口服。