李青

糖尿病合并高血壓的患者嚴格控制血壓的目的是降低心血管疾病和死亡危險，而糖尿病患者血壓控制的目標是<130/80mmHg。

近期，2018版美國糖尿病學會糖尿病診療標準發(fā)布，對糖尿病患者的高血壓控制目標進行了修改，增加了高血壓的治療流程和新型降糖藥物對血壓的影響。那么，糖尿病合并高血壓時，該如何選擇降壓藥呢？

由于有相似的發(fā)病因素，比如高熱量飲食、長期大量飲酒、肥胖少動、胰島素抵抗等，糖尿病和高血壓常常一起出現(xiàn)，糖尿病人多合并有高血壓。研究顯示，58%的糖尿病患者合并有高血壓，而55.9%的高血壓患者合并有糖尿病。

此外，如果出現(xiàn)了糖尿病腎病，還會引起腎性高血壓，高血壓的比例將會進一步增加。

大數(shù)據(jù)顯示，大約60%～80%的糖尿病人最后死于動脈粥樣硬化性心血管疾病（AscVD），而糖尿病和高血壓都是AsCVD的主要危險因素，二者并存時冠心病、心梗、腦梗的風險進一步增高。此外，糖尿病合并高血壓是對腎臟的雙重打擊，高血壓也是加速糖尿病腎病腎功能惡化的主要因素，控制血壓可使糖尿病人明顯獲益。

糖尿病合并高血壓患者嚴格控制血壓的目的是降低心血管疾病和死亡危險，而糖尿病患者血壓控制的目標是<130/80mmHg。

糖尿病合并高血壓的治療，首先要進行生活方式的干預，包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重等。如生活方式干預3個月后血壓不能達標，或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療。

降壓藥物包括哪些

目前臨床使用的降壓藥主要分為六類：

1.ACEI（普利類）：包括貝那普利、雷米普利、福辛普利、卡托普利等。

2.ARB（沙坦類）：包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。

3.CCB（地平類）：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等。

4.β-受體阻滯劑：包括倍他樂克、阿爾馬爾等。

5.利尿劑：包括噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達帕胺等。

6.a-受體阻滯劑：特拉唑嗪等。

其中前五類為一線降壓藥。

在藥物選擇上，除考慮降壓效果外，還應考慮有沒有心腦腎等大器官保護作用，能否降低大血管及微血管的并發(fā)癥，藥物對血糖有沒有影響等。

首選藥物

普利類和沙坦類降壓藥。

二者都是針對血管緊張素Ⅱ發(fā)揮降壓作用，都具有降壓、降尿蛋白、延緩腎損害和視網膜病變的作用，是糖尿病人降壓的首選藥物。

美國高血壓學會的治療建議為，所有糖尿病合并高血壓患者開始降壓治療均應給予普利類或沙坦類降壓藥，以最大限度地降低心一腎并發(fā)癥，而且二者應在治療開始一個月內加至達標所需最大的劑量。而美國糖尿病學會的治療建議為糖尿病高血壓的治療方案必須包括普利類或沙坦類。

普利類與沙坦類聯(lián)合使用，降壓療效增加不明顯，但導致高血鉀和血肌酐升高的副作用卻明顯增加，故目前不建議二者合用。

普利類和沙坦類降壓藥應用的禁忌癥包括過敏；難以忍受的干咳（普利類的副作用）；雙側腎動脈狹窄（注意：不是單側）；高鉀血癥；懷孕。

聯(lián)合藥物

糖尿病合并高血壓的治療，單一用藥很難達標，常需要聯(lián)合用藥。一般認為，如果血壓>150/100mmHg應直接使用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。

聯(lián)合的藥物中，建議首選長效的地平類降壓藥，比如苯磺酸氨氯地平（代表藥絡活喜）、硝苯地平控釋片（代表藥拜新同）和非洛地平緩釋片（代表藥波依定）等。禁用短效地平類藥物比如硝苯地平片。

推薦方案

首選沙坦類，每日一次，每次一片口服。如果血壓不達標，或者開始血壓>150/100mmHg，改為沙坦類+長效地平類，每種各一片，每天一次口服。如果血壓還不達標，再加一片氫氯噻嗪，也是每天一次口服。如果血壓仍不達標，可再加β-受體阻滯劑，每次一片，每天兩次口服。