茅凱凱，周玉皆，沈山梅

（1南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院教育處；2內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的逐步建立，住院醫(yī)師的培養(yǎng)成為時下研究的熱點。住院醫(yī)師剛畢業(yè)進入規(guī)培住院醫(yī)師工作崗位，缺乏相應(yīng)的知識技能、責任心理、經(jīng)驗態(tài)度等崗位勝任力。因此醫(yī)院建立針對住院醫(yī)師的規(guī)范化、標準化的培訓體系尤為必要［1］。通過一系列的課程設(shè)置和培訓方案，使住院醫(yī)師完成從院校教育到走上工作崗位的角色轉(zhuǎn)變，掌握住院醫(yī)師應(yīng)該掌握的基本技能，盡快適應(yīng)醫(yī)院的工作環(huán)境、崗位和節(jié)奏。近年來，大多數(shù)培訓基地已經(jīng)建立了一套標準的培訓體系并且納入到醫(yī)院常規(guī)工作中，但是培訓模式較為單一，難以適應(yīng)學員多元化的需求。因此，基于目標導(dǎo)向的分階段培養(yǎng)體系的構(gòu)建尤為重要。南京鼓樓醫(yī)院自2014年開始與美國約翰霍普金斯醫(yī)院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方面開展合作，引入美國住院醫(yī)師培養(yǎng)的優(yōu)秀理念，不斷優(yōu)化提高和改革探索住院醫(yī)師的培訓模式，以美國ACGME六大核心能力為標準不斷優(yōu)化我院培訓體系，以期培養(yǎng)合格優(yōu)質(zhì)的住院醫(yī)師。

1 改革前我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的不足

1.1 培訓模式單一，缺乏多元化

《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標準》規(guī)定住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)年限一般為三年，這種齊步走的大綱式輪轉(zhuǎn)要求難以適應(yīng)多元化的需求。我院住院醫(yī)師的生源和水平參差不齊，單位委托培養(yǎng)、社會化招錄、醫(yī)院招聘的學員都在同一個培訓基地接受培訓。住院醫(yī)師的生源水平的差異使得單一的培訓模式無法滿足學員的要求或者對學員要求過高，造成對學員的心理失衡。

1.2 培訓標準較為籠統(tǒng)，缺乏細致的配套標準

我國的《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標準》比較籠統(tǒng)，僅有培訓要求，缺少評價標準，對過程和結(jié)果的關(guān)注度不夠，造成培訓基地雖有標準，但不知如何實施的尷尬局面。對住院醫(yī)師必須達到怎樣的能力和水平，應(yīng)該有更加可操作性的培訓標準、內(nèi)容和對達成該水平的詳細描述。

1.3 培訓計劃粗放，難以適應(yīng)學員發(fā)展需求

目前大多數(shù)培訓基地主要以學歷和輪轉(zhuǎn)時間來設(shè)計學員的輪轉(zhuǎn)計劃，這種3個月一轉(zhuǎn)的扁平化的輪轉(zhuǎn)方式使得住院醫(yī)師每到一個科都被當成是初學者對待。住院醫(yī)師對自己的能力進步?jīng)]有清晰的認識，普遍反映出科后獲益不大。住院醫(yī)師的成長和能力提升應(yīng)該是一個進階的、螺旋式上升的過程，培訓計劃的粗放不利于住院醫(yī)師的培養(yǎng)。

2 鼓樓醫(yī)院住院醫(yī)師分階段培養(yǎng)體系的實踐

南京鼓樓醫(yī)院學習美國約翰霍普金斯醫(yī)院的經(jīng)驗，將我國《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標準》與美國ACGME六大核心能力以及Milestone里程碑式的培訓方式相結(jié)合，改革完善我院的培訓模式、標準與計劃。循序漸進的培訓方案保障了培訓質(zhì)量，同時激發(fā)了學員主動學習的熱情。

2.1 優(yōu)化崗前培訓設(shè)置，減少學員之間的差異性

我院以住院醫(yī)師的崗前培訓為抓手，新進住院醫(yī)師入科前經(jīng)過系統(tǒng)的崗前培訓以減少生源不同造成的差異。以美國ACGME六項核心能力為基礎(chǔ)設(shè)計崗前培訓，即病人診治、醫(yī)學知識、基于實踐的學習與改進、人際溝通能力、執(zhí)業(yè)素養(yǎng)和基于大系統(tǒng)的實踐這六個方面開設(shè)課程，主要課程包括：“住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)力”、“醫(yī)學人道主義”、“醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)”、“醫(yī)患溝通”等。培訓內(nèi)容不局限于“三基知識”，更多的增加了醫(yī)學人文和職業(yè)素養(yǎng)方面的培訓。培訓形式也從以往枯燥單一，缺乏互動轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊氖谡n方式。如心內(nèi)科情景演繹式的模擬診療課程，通過由專業(yè)帶教老師和住院醫(yī)師組成的ACLS團隊的合作與分工，在模擬一次團隊合作搶救中融入問診和體格檢查技巧、胸痛鑒別診斷的理論知識、學員基礎(chǔ)急救知識及技能（球囊面罩給氧，建立口咽通氣道，氣管插管，胸外按壓，靜脈開放，除顫儀使用，復(fù)蘇藥物的正確使用），閱讀心電圖能力，實驗室檢查判讀能力等相關(guān)醫(yī)學知識，給住院醫(yī)師以更直觀的感受，這種理論知識和實踐技能相結(jié)合的教授方式給住院醫(yī)師留下了深刻印象。除此之外，對于學員和老師反映的穿刺等基本技能培訓過于頻繁和學員掌握不精的問題，我們在崗前培訓結(jié)束前就對學員進行四大穿刺、心肺復(fù)蘇和病歷書寫等技能的培訓考核，要求百分之百合格方能正式入科。這樣在入科后節(jié)約了帶教老師再教授這些基本技能的時間，使他們能有更多時間帶教更需要掌握的知識，學員也有時間更深入地學習。我院崗前培訓的嚴格實施確保了大多數(shù)學員在入科時基本完成了從實習生到住院醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換，為下一步培訓計劃奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.2 設(shè)置階梯式輪轉(zhuǎn)排班，為分階段培養(yǎng)住院醫(yī)師打好基礎(chǔ)

目前我國大多數(shù)醫(yī)院住院醫(yī)師的科室輪轉(zhuǎn)體系都是扁平化的，也就是每個科按照大綱要求連續(xù)輪轉(zhuǎn)2—3個月，這樣的輪轉(zhuǎn)方式不利于住院醫(yī)師的進步，帶教老師對住院醫(yī)師以及住院醫(yī)師對自己能力提升在連續(xù)的時間段內(nèi)沒有深刻的感受，出科后獲得的收益也十分有限?！半A梯式”教學方法（LTM，Labber Teaching Method）的理論是美國心理學家Asher提出的，他認為人類的學習過程包括感性認知、理性認知和實踐三個階段。LTM遵循人類認知的階段規(guī)律，由淺入深，由簡入繁，循序漸進，逐步達到教學目標［2］。因此，我院將2—3個月的輪轉(zhuǎn)計劃以學年為單位進行拆分，拆分為每個科室每學年1個月的輪轉(zhuǎn)時間。拆分后學員將在每一年都會輪轉(zhuǎn)到同一科室，學員普遍反映雖然是同一科室，但是每年的輪轉(zhuǎn)感受都有所不同。以這種方式制定住院醫(yī)師排班表更利于住院醫(yī)師勝任力的培養(yǎng)和能力的持續(xù)提升，也給下一步的分階段教學和里程碑評價打下基礎(chǔ)。

2.3 以住院醫(yī)師規(guī)培標準為基礎(chǔ)構(gòu)建里程碑評價體系

我國的《住培標準與內(nèi)容》較為籠統(tǒng)，不能適應(yīng)進階式的住院醫(yī)師培訓方式。因此在改革輪轉(zhuǎn)方式后改革培訓標準也尤為重要。我院將我國《住培標準與內(nèi)容》與ACGME六大核心能力要求相結(jié)合，將總體目標和培訓內(nèi)容分解為分階段目標與要求并搭建自己的里程碑評價體系。評價體系分為三級指標，其中每級指標分為5個階段9個等級，一級指標為ACGME六項核心能力，包括病人診治、醫(yī)學知識、基于實踐的學習與改進、人際溝通能力、執(zhí)業(yè)素養(yǎng)和基于大系統(tǒng)的實踐六大里程碑評估表，由醫(yī)院住培專家咨詢委員會結(jié)合醫(yī)院實際共同開發(fā)，如病人診治能力里程碑評估表（見表1）；二級指標為在一級指標的基礎(chǔ)上設(shè)立各?？频牧蠛诵哪芰锍瘫u估表，由各專科組成的專家委員會通過文獻檢索、頭腦風暴等進行開發(fā)，以確保評價表的可靠性，如腫瘤科醫(yī)學知識里程碑評估表（見表2）；三級指標為二級指標各項能力的延伸，由各?？茙Ы汤蠋熥孕虚_發(fā)，內(nèi)容以具體課程和實踐技能為主，如內(nèi)分泌科病人診治里程碑評估表關(guān)于糖尿病胰島素使用的評估（見表3）。以六大核心能力為基礎(chǔ)的分階段里程碑加上更為細致的相關(guān)病種和治療用藥方面的里程碑設(shè)計，建立自己的里程碑評價體系。這種細致的基于目標導(dǎo)向的里程碑讓住院醫(yī)師和帶教老師雙方受益，明確了他們應(yīng)該如何做，做到什么程度。分階段的培訓方式可以使住院醫(yī)師每個階段都能積累其相應(yīng)的能力，逐漸成長成為

一名合格的住院醫(yī)師。

表1 ACGME六大核心能力里程碑評估表（一級指標）

表3 內(nèi)分泌科病人診治里程碑評估表

2.4 激發(fā)高年資住院醫(yī)師的積極性，培養(yǎng)其帶教能力

臨床帶教任務(wù)不僅僅是主治醫(yī)師等高級別醫(yī)師的責任，高年資住院醫(yī)師也需要發(fā)揮其重要作用。根據(jù)美國ACGME的要求，住院醫(yī)師不僅需要掌握相關(guān)的醫(yī)學知識和技能，隨著培訓的深入，其團隊組織能力和教學能力的培養(yǎng)也很重要。作為住培帶教的中堅力量，高年資住院醫(yī)師將承擔起對低年資住院醫(yī)師的講座授課、教學查房等相關(guān)任務(wù)。我院內(nèi)科規(guī)定每周PGY-3住院醫(yī)師作為組長必須帶領(lǐng)一名PGY-2和一名PGY-1的住院醫(yī)師共同組織一場病例討論。住院醫(yī)師是病例討論的主持者，先由住院醫(yī)師匯報病情和發(fā)表意見，然后依次由其他住院醫(yī)師和主治醫(yī)師討論診斷問題和處理意見，副主任醫(yī)師以上作為嘉賓參與點評。這種方式既鍛煉了高年資住院醫(yī)師的組織和領(lǐng)導(dǎo)力，也提高了低年資住院醫(yī)師的主動學習的熱情，拓展了住院醫(yī)師的視野，促進了其對專業(yè)的認知和理解。住院醫(yī)師可以自主學習并挑選其感興趣的知識內(nèi)容進行研究，充分發(fā)揮其能動性，提高培訓效率。

綜上所述，我院在進行一系列住培改革后，醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量逐年提高，住院醫(yī)師的知識更新和溝通能力逐步增強，擺脫了獨立性較弱的弊端，逐步形成了完整清晰的培訓體系［3］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的必經(jīng)之路［4］。我院將過去扁平化的培訓體系變?yōu)榱Ⅲw化，使整個培訓過程更加可控，也使得全方位的評估方式得以展開。通過分階段的培養(yǎng)體系的構(gòu)建，能更好地完成住培目標與結(jié)果的銜接，使每個接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師能夠在住培期間進階式提高，更好地為全民健康服務(wù)［5］。

［參考文獻］

［1］ 李春艷，孟 華，段志軍，等.加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員臨床基本技能培訓的探討［J］.醫(yī)學教育研究與實踐，2017，25（6）：948-951.

［2］ 王成紅，姚晨姣，鄧 芳，等.階梯式臨床思維訓練在診斷學見習教學中的實踐應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學教育，2015，23（1）：184-187.

［3］ 常舒雅，姚 華，秦 潔，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設(shè)的現(xiàn)況與分析［J］.中國醫(yī)院管理，2016，36（2）：61-63.

［4］ 張 婕，朱 琳，楊新玲.腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理模式初探［J］.繼續(xù)教育，2015，29（3）：28-29.

［5］ 李晟翌，張振新.無錫市麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)臨床技能考核分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（1）：109-111.