黃 萍，張素紅，李 霜

（淮安市婦幼保健院護理部，江蘇 淮安 223002）

自國家二孩政策放開后，我院作為三級甲等婦幼?？漆t(yī)院，產(chǎn)婦分娩數(shù)量持續(xù)攀高，助產(chǎn)士的工作量大幅增長，任務(wù)重，壓力大，風險高；為切實保障母嬰安康，進一步提升產(chǎn)房護理質(zhì)量，提高助產(chǎn)士綜合素質(zhì)，滿足孕產(chǎn)婦及家屬需求，經(jīng)院倫理委員會批準，2016年我院產(chǎn)房在常規(guī)護理基礎(chǔ)上引入精準化靶向管理模式，對影響母嬰生命健康安全的潛在風險因素進行全面排查、甄別與管控，本文著重就存在的軟環(huán)境風險因素進行分析探討，歸納出人員、管理、職業(yè)暴露三個方面風險因素，從“精準”“靶向”入手，不斷量化指標，改進流程，采取應(yīng)對策略，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

產(chǎn)房助產(chǎn)士35人，均是女性，均持有母嬰保健技術(shù)考核合格證和護士執(zhí)業(yè)證雙證書。年齡最大56歲，最小21歲。文化程度：本科16人，大專18人，中專1人。層級：N3級15人，N2級8人，N1級12人；職稱：副主任護師1人，主管護師14人，護師8人，護士12人。對照組產(chǎn)婦年齡最小15歲，最大48歲，平均27歲，其中初產(chǎn)婦6 548例，經(jīng)產(chǎn)婦3 166例；研究組產(chǎn)婦年齡最小14歲，最大49歲，平均28歲，其中初產(chǎn)婦6 354例，經(jīng)產(chǎn)婦5 401例。

1.2 對照組產(chǎn)房護理風險因素分析

1.2.1 人員因素。（1）法律意識淡漠。由于助產(chǎn)士在學(xué)校學(xué)習(xí)法律法規(guī)的課程少，工作后沒有相關(guān)的法律課程培訓(xùn)，在臨床工作中表現(xiàn)為護理文件書寫不及時、不準確、不詳細，醫(yī)護記錄時間不一致，特殊情況描述無法體現(xiàn)個體差異等；在操作及帶教時，忽視產(chǎn)婦的權(quán)力和利益，不履行告知義務(wù)等，侵犯了孕產(chǎn)婦的隱私權(quán)，為護患糾紛埋下隱患。（2）助產(chǎn)技術(shù)不熟練。年輕助產(chǎn)士較多，占比大，技術(shù)力量相對薄弱，經(jīng)驗不足和協(xié)作配合能力不夠，如觀察產(chǎn)程不仔細，辨別難產(chǎn)經(jīng)驗不足，對于突發(fā)事件應(yīng)急能力欠缺，如產(chǎn)后大出血、羊水栓塞的急救配合等，對可預(yù)見的風險洞察力不夠，處理能力欠妥，急救流程不熟練，有可能延誤最佳搶救時機。（3）責任心不強。不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程，任意簡化工作程序。據(jù)資料統(tǒng)計顯示，產(chǎn)房護理管理的最高風險是未嚴格執(zhí)行三查七對制度［1］，出現(xiàn)新生兒產(chǎn)時記錄嬰兒性別書寫錯誤，將副胎盤錯認為完整胎盤而導(dǎo)致大出血隱患，未常規(guī)行肛檢造成陰道塞紗布漏取，未按規(guī)定監(jiān)測高危產(chǎn)婦胎兒心率，產(chǎn)后觀察不及時造成產(chǎn)后大出血；物品儀器檢查不到位，放置隨意等。（4）護患溝通不暢。產(chǎn)房急診孕產(chǎn)婦多、病情變化快，突發(fā)事件多，孕產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)房護理要求和期望值較高，因缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，在分娩過程中與產(chǎn)婦及家屬溝通不及時，易引起醫(yī)療護理糾紛。（5）工作壓力大。分娩量居高不下，繁忙的助產(chǎn)工作負荷更重，助產(chǎn)士承受家庭、社會、工作等多重壓力，長期疲勞出現(xiàn)亞健康狀態(tài)，易出現(xiàn)暴躁、激動等不良情緒，個別助產(chǎn)士不注意說話方式，對治療護理操作解釋欠耐心，易使產(chǎn)婦失去安全感，導(dǎo)致產(chǎn)房滿意率下降。

1.2.2 管理因素。（1）產(chǎn)房制度不健全，?？屏鞒讨敢蝗?，量化考核指標不明確，有時以工作經(jīng)驗代替?？屏鞒?，導(dǎo)致操作不規(guī)范。（2）助產(chǎn)士缺乏專業(yè)規(guī)培。國內(nèi)缺乏臨床助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)，科內(nèi)培訓(xùn)不到位，易導(dǎo)致護理操作失誤，造成不良后果，如軟產(chǎn)道裂傷等。（3）物品設(shè)備管理使用不當，易延誤搶救治療或致交叉感染。

1.2.3 職業(yè)暴露因素。（1）易受傷：產(chǎn)房檢查操作項目較多，如陰道檢查、接產(chǎn)、縫合、新生兒搶救等，容易被血液、體液污染和銳器刺傷。（2）易感染：助產(chǎn)人員有時接觸乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、尖銳濕疣等導(dǎo)致感染的機會較大。（3）易過敏：助產(chǎn)士在各項操作中頻繁接觸手套、消毒液等易引起皮炎及過敏現(xiàn)象。

1.3 研究組精準化靶向管理產(chǎn)房風險防控舉措

精準化靶向管理就是在精準的基礎(chǔ)上強調(diào)目標管理，最大限度地提高效率的科學(xué)管理方式［2］。我院產(chǎn)房首先利用一個月的時間落實“精準”，深入討論后確認孕產(chǎn)婦來產(chǎn)房分娩，最大限度地降低會陰側(cè)切率、剖宮產(chǎn)率以及產(chǎn)后出血率，保證母嬰安康就是產(chǎn)房質(zhì)量靶心，完善產(chǎn)房規(guī)章制度、修訂從待產(chǎn)到接生的各流程環(huán)節(jié)，讓年輕助產(chǎn)士將具有可操作性的“精細實”落到實處。護士長嚴格落實“五查房”，實行小組負責制，準確發(fā)現(xiàn)產(chǎn)房護理工作中重點環(huán)節(jié)的關(guān)鍵問題，有量化標準，有執(zhí)行要求；通過產(chǎn)房8個質(zhì)控小組三班適時監(jiān)控，依據(jù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)每月分析，運用二八定律，找出關(guān)鍵問題，重點落實整改，與個人績效掛鉤，嚴格實行了精準靶向閉環(huán)管理，滿足產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)房護理服務(wù)的需求，從而深層次、有效地管控產(chǎn)房護理風險。

1.3.1 強化法律知識學(xué)習(xí)，增強自我責任意識。每季度組織助產(chǎn)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，如《母嬰保健法》、《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》以及衛(wèi)生行政部門下發(fā)的一些政策性文件：《護理常規(guī)》、《制度和職責》等，讓助產(chǎn)士們通過學(xué)習(xí)自覺遵紀守法，提高責任心，規(guī)范各項操作，客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各種護理文書；兩次邀請律師進行專題講座，根據(jù)發(fā)生的案例逐一分析，提出整改措施，做到警鐘長鳴，增強了助產(chǎn)士自我責任和風險防控意識。

1.3.2 強化技能培訓(xùn)考核，提供精準規(guī)范服務(wù)。助產(chǎn)士作為醫(yī)療護理活動的直接參與者，承擔著產(chǎn)程觀察、接生及產(chǎn)后護理等一系列工作，要求助產(chǎn)士具備良好的心理素質(zhì)和熟練的操作技能［3］。（1）我們首先采取理論培訓(xùn)、?？茖嵺`操作、接生考核，確定靶心培訓(xùn)助產(chǎn)士，接著采取“請進來、走出去”思路，邀請國內(nèi)外資深助產(chǎn)專家來院講學(xué)并現(xiàn)場指導(dǎo)。安排N2、N3級助產(chǎn)士17人輪流前往省內(nèi)外助產(chǎn)專科護士培訓(xùn)基地、首屆助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)基地等學(xué)習(xí)助產(chǎn)新技術(shù)、新知識。（2）制定《助產(chǎn)士分層級培訓(xùn)計劃及量化考核指標》，實行一對一帶教，盯準重點之人，安排理論水平高、實踐技能強的助產(chǎn)長或資深助產(chǎn)士定期對低年資助產(chǎn)士進行新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)及考核，結(jié)合重危病例重點講解臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血及羊水栓塞急救配合等，通過具體病例指導(dǎo)和定期操作練習(xí)，教會她們善于觀察、勤于思考、提高分析判斷及解決問題的能力，讓每位助產(chǎn)士精通?？评碚?、專科知識、?？撇僮鳎鷮嵦岣呓赢a(chǎn)技術(shù)和應(yīng)急搶救水平。（3）對助產(chǎn)士實行百分制考核，要求新生兒復(fù)蘇、成人心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護儀、輸液泵、吸痰器等急救技能逐個過關(guān)；模擬產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血、子癇、妊娠合并心力衰竭的搶救配合演練；在助產(chǎn)技能方面，能夠熟練處理正常產(chǎn)，與醫(yī)生配合處理異常情況，如肩難產(chǎn)、胎位異常等［4］，由助產(chǎn)長、產(chǎn)科主任負責考核評價，并與績效掛鉤。（4）對科室開展的新業(yè)務(wù)、引進的新技術(shù)如水中分娩、無痛分娩、自由體位接生法等，在開展過程中從風險防控措施入手，提高精準靶向服務(wù)，從根本上杜絕差錯事故的發(fā)生。

1.3.3 制定完善制度流程，實施護理風險靶向管控。（1）依據(jù)對照組產(chǎn)房護理風險因素分析，產(chǎn)房制定完善了6項管理制度和33項?？屏鞒讨敢缭挟a(chǎn)婦的接診、護送、檢查、告知制度，待產(chǎn)與產(chǎn)房、產(chǎn)房與產(chǎn)后休養(yǎng)區(qū)的交接制度，規(guī)范了不同班次助產(chǎn)士的工作流程、崗位職責、催產(chǎn)素滴注流程、正常分娩接產(chǎn)流程，新生兒復(fù)蘇、新生兒斷臍流程，陰道血腫、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子癇患者等的急救處理流程，制定產(chǎn)房會陰切開評估指標、制定每月助產(chǎn)質(zhì)量匯總分析評價表，細化產(chǎn)房專科工作質(zhì)量標準等。（2）急救物品、藥品、儀器安排專人專管，隨機抽查，責任到人，確保各項急救工作順利進行。（3）將新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血、羊水栓塞等急救流程懸掛在產(chǎn)房醒目位置，當突發(fā)事件發(fā)生時能及時應(yīng)對，實現(xiàn)重點之事、重點之物和流程管控。（4）建立助產(chǎn)長管理登記本，實行每日巡查，跟蹤督查重點時段、重點人群、重點班次，做到日有晨會提問提醒，月有點評追溯總結(jié)。

1.3.4 合理調(diào)配人力資源，實現(xiàn)重點之時靶向管控。（1）助產(chǎn)長進行人性化管理，主動關(guān)心助產(chǎn)士的生活和實際困難，及時為她們排憂解難。（2）每天評估待產(chǎn)婦的數(shù)量和工作量，實行科學(xué)彈性排班，保證白天有兩名層級較高的資深助產(chǎn)士把控助產(chǎn)質(zhì)量，夜間每晚助產(chǎn)士由5人增加到9人，同時設(shè)立1名組長把控質(zhì)量，防控風險，將產(chǎn)房可能發(fā)生的各種護理風險消滅在萌芽狀態(tài)，有效緩解工作壓力，為產(chǎn)婦提供高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1.3.5 強化院感防控靶向管理，有效杜絕感染發(fā)生。助產(chǎn)士在接待產(chǎn)婦前先評估產(chǎn)婦的基本情況，仔細查閱病歷，對乙肝、丙肝陽性、梅毒、艾滋病毒攜帶者，安排在隔離產(chǎn)房按特殊感染防護接產(chǎn)處理，如使用隔離衣、雙層乳膠手套，護目鏡、防水圍裙、防水膠靴等，使用一次性醫(yī)療用品；嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，嚴防針刺傷，一旦發(fā)生針刺傷，立即按職業(yè)暴露處理；每月發(fā)放院特供的護手霜，每半年健康科體檢一次。

1.3.6 培訓(xùn)交流溝通技巧，構(gòu)建和諧護患關(guān)系。開展助產(chǎn)士禮儀規(guī)范培訓(xùn)，傳授交流技巧，舉辦護患溝通情景大賽，引導(dǎo)助產(chǎn)士學(xué)會尊重不同產(chǎn)婦的文化背景，尊重知情權(quán)，保護隱私，使用恰當?shù)臏贤ǚ绞浇涣鳎瑥亩A得產(chǎn)婦的信任與配合；對于家屬的一些誤解，指導(dǎo)助產(chǎn)士以積極心態(tài)安撫對待，做好溝通交流，避免護患糾紛發(fā)生，營造愉快、溫馨的工作氛圍［5］。

1.4 評價方法

對比實施精準化靶向管理前后兩組的剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血率、圍產(chǎn)兒死亡率、孕產(chǎn)婦滿意率、不良事件上報數(shù)，并向產(chǎn)婦發(fā)放醫(yī)院質(zhì)量標準中的產(chǎn)房滿意度調(diào)查表，由產(chǎn)婦本人填寫，采用無記名的方式，調(diào)查表分4個評價項目，即非常滿意、滿意、一般、不滿意進行評價，非常滿意、滿意均視為滿意，一般、不滿意均視為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.01）；研究組孕產(chǎn)婦滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值＜0.01）。具體見表1～表3。源，使剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血率、新生兒死亡率均顯著下降，有效防控了產(chǎn)房護理風險的發(fā)生，保障了母嬰安康，提升了產(chǎn)房護理質(zhì)量，提升了滿意度，從精準性、靶向性、前瞻性角度防控產(chǎn)房不安全因素，起到了預(yù)防為主、消除隱患、提高產(chǎn)房護理質(zhì)量的作用。本研究結(jié)果表明：實施精準化管理后，剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血率均顯著下降，滿意度顯著上升，有效防控了可能發(fā)生的風險，提高了護理質(zhì)量。

表1 兩組剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血率比較（n，%）

3 討論

我院產(chǎn)房實施精準化靶向管理正是抓住了產(chǎn)房護理風險要素的中心環(huán)節(jié)和母嬰安康這一關(guān)鍵靶心，重點通過對人、時、事、物有效靶向管控，從精準處入手，嚴格規(guī)范操作，實施精準服務(wù)，全面增強護理人員的?？茦I(yè)務(wù)技能和應(yīng)急能力，提高助產(chǎn)士靶向風險防控意識，找準產(chǎn)房風險產(chǎn)生的特定根

表2 兩組圍產(chǎn)兒死亡率比較 （n）

表3 兩組護理糾紛投訴及患者滿意度比較（n，%）

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