陳 毓，孫小玲，周建軍，蔣 玥

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210008）

不孕癥是指夫妻結(jié)婚后性生活正常，一年未避孕未孕［1］，它是種特殊的生殖健康缺陷，會(huì)對不孕癥患者、不孕癥家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成一定的影響，它是一個(gè)全球性的生殖健康問題，其發(fā)病率是衡量一個(gè)地區(qū)生殖健康水平、醫(yī)療服務(wù)水平、經(jīng)濟(jì)水平等等方面的重要標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。近三十年來，我國輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速，越來越多不孕不育夫婦借助輔助生殖技術(shù)獲得子代，完滿家庭［4］。在輔助生殖技術(shù)作為醫(yī)療常規(guī)應(yīng)用過程中，技術(shù)提高與規(guī)范管理同樣重要。原國家衛(wèi)生部出臺(tái)的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》規(guī)定，實(shí)施體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)的機(jī)構(gòu)，必須預(yù)先認(rèn)真查驗(yàn)不孕夫婦的身份證、結(jié)婚證以及符合國家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例的生育證明原件，并保留復(fù)印件備案；2016年衛(wèi)計(jì)委又出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，不再查驗(yàn)生育證明，由不孕夫婦作出符合計(jì)劃生育政策的書面承諾即可。中華醫(yī)學(xué)會(huì)輔助生殖技術(shù)操作規(guī)范中指出：不孕夫婦在行輔助生殖技術(shù)治療前，必須完成系統(tǒng)的不孕癥檢查以及常規(guī)體格體查［5］，對不孕不育病因進(jìn)行診斷和鑒別診斷，以明確助孕指征［6］。因此，在實(shí)施各項(xiàng)輔助生殖技術(shù)前，對患者夫婦身份信息、證件及相關(guān)檢查報(bào)告的收取、錄入、核查等非常重要。在臨床實(shí)際過程中，患者夫婦助孕前檢查化驗(yàn)項(xiàng)目繁多，?？茩z查要求及注意事項(xiàng)不同，完成時(shí)間跨度較大，容易出現(xiàn)漏檢、漏交或遺失資料現(xiàn)象，影響患者按期進(jìn)入助孕治療周期，增加患者經(jīng)濟(jì)與心理壓力。同時(shí)，輔助生殖技術(shù)涉及子代，患者夫婦身份核查及信息錄入異常重要，必須責(zé)任到人，才能在核對與錄入的源頭環(huán)節(jié)防止違反倫理、違反國家法律規(guī)定的事件如代孕等發(fā)生。2016年10月起，我中心依據(jù)《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床技術(shù)操作規(guī)范中有關(guān)輔助生殖技術(shù)術(shù)前檢查要求、國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)規(guī)定及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》［7］中的相關(guān)要求，結(jié)合我中心臨床診療規(guī)范及患者就診流程，設(shè)計(jì)并應(yīng)用《輔助生殖助孕前患者資料信息核查表》（以下稱核查表）對不孕夫婦資料信息進(jìn)行科學(xué)、高效、規(guī)范管理，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 核查表設(shè)計(jì)依據(jù)及框架確定

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床技術(shù)操作規(guī)范［5］中有關(guān)人類輔助生殖技術(shù)（包括IVF-ET及其衍生技術(shù)、AIH及AID）術(shù)前必須完成的女方、男方及男女雙方相關(guān)檢查要求，確定核查表中女方及男方必備檢查項(xiàng)目及其它檢查項(xiàng)目，以明確助孕適應(yīng)證、排除助孕禁忌證；同時(shí)，參照國家衛(wèi)計(jì)委對輔助生殖助孕前患者夫婦身份及證件審核的政策規(guī)定，確定核查表中的證件及身份核查條目。

2 核查表具體內(nèi)容

2.1 眉欄部分

眉欄部分包括核查表標(biāo)題、助孕方式填寫、患者夫婦姓名及病歷號(hào)填寫（見表1）。助孕方式可根據(jù)實(shí)際填寫：IVF、AIH、AID等；考慮到女方患者重名的情況，需同時(shí)填寫女方及男方姓名；病歷號(hào)為周期病歷編號(hào)。

2.2 表格部分

表格部分包括核查項(xiàng)目、交單/錄入日期、收單/錄入人員簽名（見表1）。

2.2.1 核查項(xiàng)目。包括夫妻雙方身份信息及證件核查項(xiàng)目、女方及男方相關(guān)檢查項(xiàng)目、女方及男方電子病歷錄入/導(dǎo)入。夫妻雙方身份信息及證件核查包括：結(jié)婚證、身份證復(fù)印件的收取、復(fù)印件與原件的核對、夫妻雙方指紋采集錄入、采集指紋前身份核對、夫妻雙方對符合計(jì)劃生育政策的書面承諾書或生育證明。女方及男方相關(guān)檢查項(xiàng)目包括女方必備檢查（含血型、肝炎全套、艾滋、梅毒、血性激素測定、AFC等10多項(xiàng)）、女方其它檢查（含HSG、監(jiān)測排卵單、染色體報(bào)告、既往相關(guān)手術(shù)記錄等）、男方必備檢查（含血型、肝炎全套、艾滋、梅毒、精液常規(guī)/穿刺報(bào)告）、男方其它檢查（染色體報(bào)告、AZF等）。

2.2.2 交單/錄入日期。填寫患者實(shí)際交單日期或?qū)嶋H錄入患者各類身份信息的日期，標(biāo)明年/月/日，一般不超過三個(gè)日期完成所有收單、錄入與核查工作。

1.2.3 收單/錄入人員簽名。每個(gè)交單/錄入日期當(dāng)天，收單人員每收取一份檢查報(bào)告，在該日期列此種檢查報(bào)告對應(yīng)簽名格內(nèi)簽全名或蓋簽名章。夫妻雙方結(jié)婚證、身份證復(fù)印件收取及與原件核對由兩名工作人員共同執(zhí)行雙核對，夫妻雙方指紋采集錄入及采集前身份核對由兩名工作人員共同執(zhí)行雙核對，核對完成后均在對應(yīng)簽名格內(nèi)簽名/簽章。完成女方及男方電子病歷錄入/導(dǎo)入后，相關(guān)人員在對應(yīng)簽名格內(nèi)簽全名或蓋簽名章。

3 核查表使用方法

患者夫婦就診后，醫(yī)生開具相關(guān)化驗(yàn)檢查申請；護(hù)士遵醫(yī)囑指導(dǎo)、協(xié)助、安排患者夫婦完成各項(xiàng)檢查；待相關(guān)檢查報(bào)告齊全后，明確助孕指征且無助孕禁忌證，臨床醫(yī)療組確定助孕方式，并通知患者在簽署助孕相關(guān)知情同意書之前遞交資料并完成信息核查與錄入；收單護(hù)士與收單員依據(jù)該《核查表》收取和整理各項(xiàng)檢查報(bào)告，同時(shí)簽名/簽章，完善助孕治療周期病歷資料，《核查表》放周期病歷首頁；信息錄入護(hù)士與錄入員依據(jù)《核查表》收取患者夫妻雙方結(jié)婚證、身份證復(fù)印件并與原件核對，兩人共同核對夫妻雙方身份，確認(rèn)無誤后采集夫妻雙方指紋并錄入身份信息系統(tǒng)；臨床醫(yī)療組在與患者夫婦簽署助孕相關(guān)知情同意書時(shí)，通過周期病歷首頁的核查表一目了然確認(rèn)助孕前資料信息核查，并根據(jù)資料齊全情況及身份信息核查完成情況，決定開始助孕治療；在助孕周期治療過程中，一旦發(fā)生與助孕前資料信息核查相關(guān)問題，均可通過周期病歷首頁的核查表中的簽名/簽章快速聯(lián)系相關(guān)人員查找原因并處理；周期治療結(jié)束后，該核查表與其它病歷資料一起歸檔保存。

4 設(shè)計(jì)及使用注意事項(xiàng)

由于國內(nèi)各生殖中心臨床診療規(guī)范及流程、管理方式有不同，因此，需結(jié)合中心實(shí)際情況個(gè)性化調(diào)整核查表相應(yīng)內(nèi)容。如：不同中心用于評估助孕患者卵巢功能儲(chǔ)備情況的相關(guān)檢查項(xiàng)目略有不同，我中心為血性激素測定+AFC（竇卵泡計(jì)數(shù)），有些中心還會(huì)增加血清抗苗勒氏管激素檢查項(xiàng)目，核查內(nèi)容需增減調(diào)整；另外，我中心輔助生殖助孕患者夫婦身份識(shí)別方式為人工識(shí)別（核對肖像及證件）+生物識(shí)別技術(shù)（指紋識(shí)別），核查表第一、二行為針對我中心患者的身份核查項(xiàng)目，其他有些中心僅有人工識(shí)別方式，或采用生物識(shí)別技術(shù)中的瞳孔識(shí)別，必須根據(jù)實(shí)際做相應(yīng)核查內(nèi)容調(diào)整。

5 使用效果及分析

5.1 工作效率提高

2016年10月—2017年3月，使用該《核查表》對3 419例IVF/ICSI患者夫婦、591例IUI患者夫婦進(jìn)行

助孕前資料信息核查，在助孕知情同意進(jìn)周期簽字日出現(xiàn)漏檢、漏交或遺失女方及男方必備檢查報(bào)告的發(fā)生率由原來的0.6%下降到0.05%；收單人員收取、整理每對助孕夫婦各項(xiàng)檢查報(bào)告的平均所需時(shí)間由原來的5 min/次縮短至3.5 min/次；臨床醫(yī)療組與患者夫婦簽署助孕相關(guān)知情同意書前核查相關(guān)資料信息平均所需時(shí)間由原來的2.5 min/次縮短至1 min/次。各環(huán)節(jié)工作效率均有提高。

表1 ：輔助生殖助孕前資料信息核查表（助孕方式：_____）

5.2 患者身份識(shí)別安全得到保障

使用該《核查表》后，由于每一核查過程均需相關(guān)責(zé)任人簽名/簽章，各項(xiàng)核查工作得到切實(shí)落實(shí)，在信息錄入人員對患者夫婦身份信息錄入和證件核查環(huán)節(jié)，成功杜絕兩起企圖實(shí)施非法代孕的案例發(fā)生，其中一例為在比對患者結(jié)婚證照片與“本人”時(shí)發(fā)現(xiàn)長相差異明顯，經(jīng)進(jìn)一步誘導(dǎo)盤問，“本人”承認(rèn)系企圖代孕；另一例為在協(xié)助“患者”按取指紋采集信息時(shí)發(fā)現(xiàn)“患者”食指上粘貼了指紋膜（復(fù)制他人指紋）。有效保障了患者身份識(shí)別安全，也保護(hù)了醫(yī)院及中心醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益。

6 小結(jié)

《核查表》的應(yīng)用，使得輔助生殖助孕前對夫妻雙方身份核對、指紋信息采集、證件核查、化驗(yàn)單收取等過程均責(zé)任到人并留下了核查的記錄，相關(guān)人員責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)增強(qiáng)，各項(xiàng)核查工作有效落實(shí)；由于不同人員對人物特征的辨識(shí)能力可能存在差異，因此，在證件核查、指紋采集錄入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行雙人核對，從源頭上保障患者身份識(shí)別安全；參照核查表，逐項(xiàng)核查、收單、整理，簡化了后續(xù)的反復(fù)、多次重復(fù)查找、核對化驗(yàn)檢查報(bào)告的過程，工作過程清晰、有序，進(jìn)一步提高了臨床工作效率。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ Practice Committee of the American Society for Reproduc?tive Medicine.Definition of infertility and recurrent preg?nancy loss：a committee opinion［J］.Fertil Steril，2013，99（10）：63.

［2］ 黃杭珍.不孕癥流行現(xiàn)狀與趨勢探討［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（3）：11-12.

［3］ 孟 超，吳久玲，宋 波，等.不孕癥的現(xiàn)狀及影響因素研究［J］.中國婦幼健康研究，2014，25（4）：709-711.

［4］ 張學(xué)紅，何方方.輔助生殖護(hù)理技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：5.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范：輔助生殖技術(shù)和精子庫分冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：24.

［6］ 黎 麗.檢查追蹤本在輔助生殖技術(shù)術(shù)前檢查健康宣教中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（20）：108-109.

［7］ 吳韞宏，羅杰峰，曾志羽，等.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013 版研讀［J］.中國病案，2014，15（2）：12-14.