周 琦，崔劍雄，林武華，黃前堂，蔣軍英

腫瘤惡病質(zhì)是晚期腫瘤的一個特征，其表現(xiàn)是厭食和體重逐漸下降，免疫反應(yīng)降低，治療反應(yīng)不良，生活質(zhì)量差[1]。晚期腫瘤患者有85%以上會發(fā)生厭食和體重下降，甚至有20%成為其死亡的重要原因。消化系統(tǒng)腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率高于非消化系統(tǒng)腫瘤[2,3]。研究發(fā)現(xiàn)，胃部腫瘤患者多處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)[4]。1980年美國東部腫瘤協(xié)作組報道，胃部腫瘤患者中營養(yǎng)不良的比例占87%，惡液質(zhì)的發(fā)病率高達65%～85%，超過了其他所有腫瘤，營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)發(fā)病率均占所有腫瘤的第一位[5]。自評-主觀全面評定量表(patient generated subjective global assessment，PG-SGA)是專門為腫瘤患者設(shè)計的特異性營養(yǎng)評估工具，是美國營養(yǎng)師協(xié)會和中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估的首選方法[6,7]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胃部腫瘤化療患者，根據(jù)該分級進行營養(yǎng)干預(yù)，并不能很好改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且患者的生活質(zhì)量及治療依從性較差。針對此現(xiàn)狀，本研究成立腫瘤科營養(yǎng)支持小組，基于患者PG-SGA評價結(jié)果，探索針對2～3分的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胃部腫瘤患者化療期間更加有效的營養(yǎng)干預(yù)方式，以提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院收治的PG-SGA評估的2～3分復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胃部腫瘤化療患者86例。 納入標準：(1)經(jīng)臨床影像學(xué)和病理檢查確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胃部腫瘤患者；(2)接受胃部腫瘤標準一線化療者；(3)預(yù)計生存期>3個月；(4)年齡41～70歲；(5)神志清楚、無交流障礙、能正確回答問題；(6)同意參加本次研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有腸梗阻、短腸綜合征無法進行飲食及腸內(nèi)營養(yǎng)；(2)合并代謝性疾??；(3)合并嚴重的心、肺和腦疾??；(4)合并慢性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、腎功能不全；(5)有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；(6)酗酒或者藥物成癮。

1.2 分組 采用隨機數(shù)字表，依據(jù)患者就診的次序，分為觀察組、對照組，每組43 例。按照數(shù)字隨機表的編碼對應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施分配給患者。試驗前對兩組患者一般資料進行基線調(diào)查，其性別、年齡、治療前BMI、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移例數(shù)、聯(lián)合用藥數(shù)量、化療周期數(shù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組胃部腫瘤化療患者基本資料對比

1.3 方法

1.3.1 評估方法 所有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胃部腫瘤化療患者入院后均應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)狀況評估和綜合測定。營養(yǎng)狀況評估采用PG-SGA量表，在入院后24 h內(nèi)完成。

1.3.2 營養(yǎng)干預(yù)方法 觀察組采用飲食+口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)施行營養(yǎng)干預(yù)，口服營養(yǎng)補充劑為元沃系列產(chǎn)品，由邦世迪(廣東)醫(yī)用食品股份有限公司提供，對照組采用飲食+營養(yǎng)教育施行營養(yǎng)干預(yù)。兩組患者均以 25～30 kcal/(kg·d) 來估算能量需要量。隨后采用EORTC 腫瘤患者生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)對兩組化療后7～14 d的生活質(zhì)量進行調(diào)查，并對患者化療延遲天數(shù)及劑量減量情況進行統(tǒng)計。如有惡心嘔吐癥狀，給予甲氧氯普胺止吐；如出現(xiàn)食欲下降，給予甲地孕酮分散片改善食欲。

1.3.3 隨訪方法 化療結(jié)束后7～14 d到院隨訪至少1次，隨訪內(nèi)容包括營養(yǎng)方案執(zhí)行情況及生活質(zhì)量情況，選取評分最低1次納入統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 生活質(zhì)量評分 觀察組患者的總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分較對照組高，而乏力評分較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組胃部腫瘤化療患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

2.2 化療依從性 觀察組有1例因不良反應(yīng)不耐受中止化療，對照組有2例中止化療(其中1例由雙藥方案改為單藥方案)，觀察組減量化療及推遲化療1周以上患者比例(分別為4.65%、13.95%)和對照組(分別為11.62%、30.23%)相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組胃部腫瘤化療患者化療依從性比較 (n;%)

3 討 論

多項研究表明，惡性腫瘤患者多伴有營養(yǎng)不良和免疫功能抑制，以進展期胃部腫瘤患者更為突出[7，8]；60%以上的胃部腫瘤患者在初診時已存在營養(yǎng)風(fēng)險[9]。原因可能為以下幾點：(1)厭食、早飽感發(fā)生率最高；(2)機械性因素造成的攝入困難及蠕動減少；(3)化療藥物毒性引起的吸收和消化障礙[10]；(4)胃腸道切除及改道引起的代謝改變及吸收障礙，加之胃液丟失引起的脂肪、蛋白質(zhì)及糖類消化吸收障礙[11-13]，以致需要更早的營養(yǎng)干預(yù)[14]。與所有營養(yǎng)不良一樣，胃部腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良帶來的負面影響也體現(xiàn)在機體及功能兩個層面。化療時患者認知功能偏低，注意力、記憶和精神運動速度等方面即會受到影響，心理壓力大；軀體功能受限，行動不便，致使生活信心和自我效能感降低。這些都嚴重影響整體生活質(zhì)量，同時也可能提高藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，惡化生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費用[15]。營養(yǎng)不良還限制治療方案的選擇，以致不得不選擇一些非最優(yōu)或者不恰當?shù)闹委煼桨浮?/p>

文獻[16]報道，腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可以減輕胃腸道腫瘤術(shù)后的炎性反應(yīng),并改善預(yù)后。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合化療可改善晚期胃部腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低營養(yǎng)不良風(fēng)險[17]。因此，準確地判斷適應(yīng)證，恰當?shù)亟o予營養(yǎng)治療既可改善營養(yǎng)狀況，提高機體免疫功能，增加抗癌能力，又能提高對化療的耐受力，減輕藥物不良反應(yīng)，從而改善生理功能、生活質(zhì)量及預(yù)后[18]。

石漢平等[19]建議，PG-SGA評分0～1分不需要干預(yù)措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評價；2～3分由營養(yǎng)師、護士或醫(yī)師進行患者或家庭營養(yǎng)教育，并可根據(jù)癥狀和實驗室監(jiān)測的結(jié)果進行藥物干預(yù)；4～8分由營養(yǎng)師進行干預(yù)，并可根據(jù)癥狀嚴重程度與醫(yī)師和護士聯(lián)合進行營養(yǎng)干預(yù)；≥9分急需進行癥狀改善和(或)同時進行營養(yǎng)干預(yù)。目前，中國抗癌協(xié)會對營養(yǎng)不良患者實施營養(yǎng)干預(yù)時遵循五階梯治療模式，首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇ONS、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5 d時，應(yīng)該選擇上一階梯[20]。

本研究針對PG-SGA評估的2～3分的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的86例胃部腫瘤患者，隨機分組后分別采用飲食+ONS進行營養(yǎng)干預(yù)及飲食+營養(yǎng)教育施行營養(yǎng)干預(yù)。對兩組患者化療后7～14 d的生活質(zhì)量采用腫瘤患者QLQ-C30表進行評價，結(jié)果顯示觀察組總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、乏力優(yōu)于對照組，評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.006、0.012、0.040、0.039、0.028、0.017、0.006)；且觀察組患者化療減量、推遲化療及中止化療的比例均明顯低于對照組，化療依從性較好。因此，針對評估PG-SGA為2～3分胃部腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，推薦化療期間運用飲食+ONS進行營養(yǎng)干預(yù)。

本研究未能將胃部腫瘤術(shù)后患者及未行胃部手術(shù)的患者分開統(tǒng)計，胃部手術(shù)與非手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況可能也存在差異。下一步將擴大樣本，進行更深入地研究。

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