李君輝,孫婷博,竇田友,高 微,穆志成,孫澤輝,霍 焱

女性惡性腫瘤中乳腺癌發(fā)病率最高，手術(shù)仍是治療的主要手段。皮下積液及皮瓣壞死為其手術(shù)主要并發(fā)癥之一，這降低了生活質(zhì)量[1]，甚至延誤康復(fù)。術(shù)后引流可解決皮瓣壞死、預(yù)防皮下積液[2]，是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，新型有效的高負壓引流系統(tǒng)對乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有積極的作用[3]。本研究對乳腺癌術(shù)后患者采用高負壓引流系統(tǒng)的療效進行探索和分析，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-01至2015-12課題組行乳腺癌改良根治手術(shù)治療的64例女性患者，隨機分為觀察組及對照組，每組32例。納入標準：(1)唐山市第三醫(yī)院腫瘤科首診患者，首次行手術(shù)治療；(2)年齡小于70歲；(3)簽署相關(guān)知情同意書；(4)家庭可承擔(dān)治療所需費用。排除標準：(1)伴有嚴重基礎(chǔ)疾病，如嚴重糖尿病及心血管疾病患者；(2)不能配合治療方案者；(3)中途退出者。兩組患者除外其他系統(tǒng)病患，年齡、體重、病灶部位、檢出淋巴結(jié)數(shù)、切口長度、手術(shù)時間等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組乳腺癌改良根治術(shù)患者一般資料比較

1.2 方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師團隊進行常規(guī)乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后由同一快速康復(fù)外科治療小組進行管理，留置引流管。

1.2.1 觀察組 應(yīng)用德國DrainobagR lock 600k14傷口高負壓引流系統(tǒng)及附件(產(chǎn)品標準YZB16GER4624-2012、注冊號：國食藥監(jiān)械(進)字2012第3664112號)于腋窩中線處放置引流，應(yīng)用自帶鏟形皮膚隧道穿刺針引領(lǐng)引流管于脂肪層潛行3 cm，保留適當(dāng)長度，內(nèi)端彎曲段指向腋窩，距血管約1 cm并留置明膠海綿以防止抽吸血管導(dǎo)致術(shù)后出血，對攏縫合軟組織隧道；外敷寬4 cm康復(fù)新液(內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司出品，批準文號：國藥準字Z15020805)濕沙條，接高真空負壓吸引瓶。

1.2.2 對照組 切開引流處低位皮膚，鈍性皮下分離將2條多側(cè)孔橡膠引流管置于胸骨旁及腋窩中線處。固定引流管位置后，將腋窩處、切口上下適當(dāng)位置肌肉筋膜和皮膚縫合，在皮膚上壓以碘仿紗布卷，使皮膚和肌肉腔隙最小，切口低張力合攏后縫合切口。切口閉合后立即用負壓吸凈積液、積氣，腋窩成形滿意后，依切口長度，覆蓋碘仿紗布，引流管分別接普通一次性負壓吸引罐(引流最大壓力5.2～12.5 kPa，引流量500 ml)；切口覆蓋醫(yī)用生物可吸收膜。對照組于鎖骨下、腋窩、胸骨旁、切口邊緣加用無菌紗布團“絮被式”均勻壓迫，采用彈力繃帶(天津繃帶廠出產(chǎn))適度加壓包扎，常規(guī)三角巾患肢固定。術(shù)后鼓勵兩組患者配合快速康復(fù)，醫(yī)護人員加強圍術(shù)期管理。

1.3 觀察指標及標準 (1)引流情況：術(shù)后術(shù)腔持續(xù)引流，直至24 h引流量少于15 ml時，拔除引流管，一般拔管時間為5～7 d。(2)積液引流量: 術(shù)后第5天引流量超過30 ml或拔管后術(shù)區(qū)穿刺抽出液體量大于5 ml[3]。(3)皮瓣(切緣)缺血壞死程度[4]：皮膚彈性差、色蒼白或發(fā)暗為皮緣缺血，進展成紫紅色或暗黑色伴水泡，彈性消失，但針刺仍可有少量血液流出者為不完全壞死；從表皮到基底，均為黑色，無肉芽組織，切割亦無血液流出，為完全壞死；按壞死面積(最大徑線乘積)分為：輕度(<2 cm)，中度(2～5 cm)，重度(>5 cm)。(4)患側(cè)上肢水腫：患肢周徑比健側(cè)相同部位大于3 cm以上則考慮患側(cè)上肢水腫[5]。(5)患肢功能障礙：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉粘連、萎縮、肌力減低、肩關(guān)節(jié)運動幅度及精細功能受限、易疲勞等[6-8]。(6)換藥次數(shù)：包括所有打開外固定的操作。(7)拆線時間：依切口愈合常規(guī)拆線。(8)切口愈合等級[9]:甲級，愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)，術(shù)后2周按期拆線；乙級，出現(xiàn)炎性反應(yīng)、開裂、皮下積液、皮瓣壞死等情況，但無感染化膿；丙級，感染積膿，需開放引流。

2 結(jié) 果

2.1 切口引流情況 觀察組24 h內(nèi)平均引流量明顯多于對照組；觀察組的總引流量少于對照組，兩組引流情況對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。觀察組的平均拔管時間短于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組乳腺癌改良根治術(shù)患者切口引流情況比較

2.2 并發(fā)癥 觀察組皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、上肢功能障礙發(fā)生率，均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 (n;%)

2.3 切口愈合及相關(guān)費用情況 觀察組平均拆線天數(shù)，少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組平均換藥次數(shù)明顯少于對照組的次數(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組換藥所需平均費用高于對照組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組乳腺癌改良根治術(shù)患者切口愈合情況及相關(guān)費用比較

3 討 論

乳腺癌改良根治術(shù)后采用康復(fù)新液換藥配合切口高負壓引流，主要目的是進一步消除不利因素，利于切口早期愈合。以往臨床應(yīng)用的引流管采用橡膠管，需裁剪引流孔、成形效果差，易遺留細小異物，不易察覺，發(fā)生斷裂后不易取出；熏蒸消毒后管壁變軟、變性、粘著，受壓易變形、曲折、閉塞，導(dǎo)致引流不暢，引流開放后，普通負壓罐負壓不穩(wěn)定；隨引流液增多負壓逐漸較少而喪失有效引流的作用。高負壓引流系統(tǒng)的引流管采用不透光硅膠引流管，多側(cè)有細孔，沒有斷裂的危險；多規(guī)格引流接頭可以適用于多種引流設(shè)施，質(zhì)地適中，受壓不變形，利于引流，其強力負壓持續(xù)有效，可有效地吸出引流液，使異常的血管通透性逐漸恢復(fù)生理狀態(tài)，減少后期滲出，消除腫脹，改善血供。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組24 h內(nèi)平均引流量多于對照組；但觀察組的總引流量少于對照組。有效的引流是早期拔管的關(guān)鍵，觀察組拔管時間少于對照組,說明高負壓引流系統(tǒng)引流效果更有效[12]。表明使用新型引流裝置，可增加24 h內(nèi)平均引流量，使引流更為徹底，明顯縮短拔管時間，降低感染風(fēng)險。

隨著引流量的改變，瓶內(nèi)壓力不會有劇烈的波動，引流瓶的容量足夠大，可免除多次更換引流瓶；無論引流瓶的位置如何，分泌物通常也不會逆行流入切口，可減少污染的風(fēng)險[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、上肢功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥，均低于對照組，進一步表明，使用口高負壓引流系統(tǒng)及附件能明顯減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

對照組采用彈力繃帶固定，需多人同時操作，壓力過大反而會增大皮瓣壞死的概率，過松則失去意義。外固定及引流系統(tǒng)不但限制了患者的活動，繃帶固定位置也會帶來不適感，甚至影響呼吸，形成惡性循環(huán)[14，15]。本研究采用高負壓引流，雖然費用高于對照組，但能夠保證皮瓣的固定，且操作簡單、耐用，多角度容積顯示能較好地精確計算引流量，減少人為導(dǎo)致引流液回流而污染。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的平均拆線天數(shù)低于對照組；觀察組平均換藥次數(shù)少于對照組。結(jié)果表明，高負壓引流裝置可減少患者換藥次數(shù)，有利促進傷口愈合。

總之，乳腺癌術(shù)后高負壓引流系統(tǒng)具有引流效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、病程短、減輕醫(yī)師和護士的工作量等優(yōu)點，可推廣使用。

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[1] Disipio T, Rye S, Newman B,etal.Incidence of unilateral arm lymphedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Oncol， 2013，14(6): 500-515.

[2] Groef A, Kampen M V, Dieltjens E,etal.Effectiveness of postoperative physical therapy for upper-limb impairments after breast cancer treatment: a systematic review[J].Arch Phys Med Rehabil，2015，96(6):1140-1153.

[3] Devoogdt N, Van den Wyngaert T, Bourgeois P,etal.Reproducibility of Lymphoscintigraphic Evaluation of the Upper Limb[J].Lymphatic Res Biol，2014，12(3)：456.

[4] 葉 珊, 李 麗, 趙海燕, 等. 乳腺癌患者圍術(shù)期多媒體信息化輔助下的護理干預(yù)[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2016, 27(10): 1077-1078.

[5] 陸永奎, 陳 闖, 張作軍, 等. 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫及其相關(guān)危險因素的分析[J].臨床醫(yī)藥實踐, 2006, 15(6): 435-437.

[6] Smoot B, Wong J, Cooper B,etal. Upper extremity impairments in women with or without lymphedema following breast cancer treatment[J]. J Cancer Surviv, 2010, 4(2): 167-178.

[7] Lee S A, Kang J Y, Kim Y D,etal. Effects of a scapula-oriented shoulder exercise programme on upper limb dysfunction in breast cancer survivors: a randomized controlled pilot trial[J]. Clin Rehabil, 2010, 24(7): 600-613.

[8] Yang E J, Park W B, Seo K S,etal. Longitudinal change of treatment-related upper limb dysfunction and its impact on late dysfunction in breast cancer survivors: a prospective cohort study[J]. J Surg Oncol, 2010, 101(1): 84-91.

[9] 梁其海. 不同手術(shù)方法治療乳腺癌的臨床效果分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(26): 111-112.

[10] 張 敏,蘇 義,劉玉秀,等.試論加速康復(fù)外科與醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2016,29(3):302-304.

[11] Gacci M, Saleh O, Cai T,etal. Quality of life in women undergoing urinary diversion for bladder cancer: results of a multicenter study among long-term disease-free survivors[J]. Health Qual life, 2013, 11(1): 43-44.

[12] Grant A L, Lutz K H, Temple C F,etal. Incidental internal mammary nodes during recipient vessel dissection in breast reconstruction: are they significant[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2014，2:276-280.

[13] Saziye K, Afksendiyos K. The vacuum-assisted closure (V. A. CR) system for surgical site infection with involved vascular grafts[J]. Vascular, 2015, 23(2): 144-150.

[14] Gartner R, Jensen M B, Kronborg L,etal. Self-reported arm-lymphedema and functional impairment after breast cancer treatment-a nationwide study of prevalence and associated factors[J]. Breast,2010,19(6): 506-515.

[15] Alfano C M, Smith A W, Irwin M L,etal. Physical activity, long-term symptoms, and physical health-related quality of life among breast cancer survivors: a prospective analysis[J]. J Cancer Surviv, 2007, 1(2): 116-128.