李 濤，米彥軍，魯 迪，王 泳，陸 敏，張雪松

軍人作為一類特殊的職業(yè)群體，以青年男性居多，具有工作環(huán)境復(fù)雜、工作強度大、從事高危險的勞動或戰(zhàn)斗等特點，故消化性潰瘍的發(fā)病率較高、病程較長、復(fù)發(fā)率較高，如果治療不及時，容易產(chǎn)生出血穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，目前已經(jīng)成為平時非戰(zhàn)斗減員的重要原因之一[1]，根據(jù)其特征可歸屬于慢性病范疇(non-communicable chronic diseases，NCD)[2,3]。慢性病管理在傳統(tǒng)慢性病(簡稱慢病)的預(yù)防和治療中起著重要作用，而消化性潰瘍又具備慢病的諸多特征，本課題組嘗試將慢病管理模式(chronic disease management，CDM)引入軍人消化性潰瘍的防治，以期能取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-01至2015-06我院消化科接受治療的82例消化性潰瘍患者，均為體系部隊男性軍人，接受門診隨訪治療，年齡18～45歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前經(jīng)臨床、胃鏡、生化、病理檢查證實為消化性潰瘍合并幽門螺桿菌(H.pylori，Hp)感染；(2)2年內(nèi)不退役，能完成治療及隨訪；(3)無其他慢性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并活動性出血；(2)卓-艾綜合征；(3)有胃和十二指腸手術(shù)史；(4)食管潰瘍；(5)惡性腫瘤。采用隨機、單盲、平行對照的研究方法，將82例入選患者隨機分為慢病管理組(42例)和對照組(40例)，進行隨訪治療。兩組間年齡、文化程度、官兵比例、吸煙比例、潰瘍部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 兩組軍人消化性潰瘍患者一般情況比較 (n;%)

1.2 方法 對照組僅給予規(guī)范的抗?jié)兯幬镏委熀透鼿p。慢病管理組在對照組治療基礎(chǔ)上實行慢病管理模式。具體措施：(1)建立健康檔案。除了患者的疾病相關(guān)信息資料，還要詳細(xì)記錄患者所屬單位負(fù)責(zé)人的通訊方式，尤其是所屬基層中隊(或排)及班組負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生隊軍醫(yī)和衛(wèi)生員，建立微信或QQ群組。(2)健康教育?；颊呔驮\或隨訪時醫(yī)護人員的現(xiàn)場宣教；發(fā)放醫(yī)院針對基層常見疾病而組織編寫的《消化性潰瘍防治手冊》；微信或QQ群組內(nèi)推送有關(guān)消化性潰瘍防治的科普文章。(3)定期隨訪。通過微信、QQ群組或電話，每周隨訪一次。(4)監(jiān)督治療依從性。主要由患者班(組)長或衛(wèi)生員現(xiàn)場監(jiān)督完成，課題組成員則采用微信或QQ群組提醒監(jiān)督；同時患者或衛(wèi)生員隨時反饋治療過程出現(xiàn)的問題，與課題組成員形成互動。(5)干預(yù)不良生活方式等。主要由患者的接診醫(yī)師負(fù)責(zé)，聯(lián)系患者所屬中隊(或排)及班(組)長，宣講消化性潰瘍的防治及危害，協(xié)調(diào)溝通，為患者臨時調(diào)整崗位、暫停高強度軍事訓(xùn)練、監(jiān)督戒煙、改變不良飲食習(xí)慣等。兩組治療方案均以我國《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2013年,深圳)》和2012年《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》為參考[4,5]。

1.3 觀察指標(biāo) 共治療8周。治療結(jié)束后1個月、隨訪結(jié)束前1個月復(fù)查胃鏡并常規(guī)行病理活檢，隨訪期為2年，指定專人詳細(xì)記錄治療過程及療效。應(yīng)用胃黏膜組織切片染色鏡檢和13C呼氣試驗檢測評估Hp根除情況。應(yīng)用潰瘍傳統(tǒng)分期法(即1964年畸田隆夫分期法)和Takemoto愈合質(zhì)量分期法[6]對潰瘍進行分期，評估愈合情況。治療前和隨訪結(jié)束后對所有患者進行消化性潰瘍防治常識知曉率的問卷調(diào)查，調(diào)查問卷自擬，50個問題，簡明通俗，實行百分制，涉及病因、臨床、檢查、治療、復(fù)發(fā)等五個方面。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 慢病管理組和對照組均完成試驗，無脫落病例，調(diào)查問卷全部有效。

2.2 治療效果 慢病管理組潰瘍愈合率、幽門螺旋桿菌的根除率均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。慢病管理組潰瘍復(fù)發(fā)率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組軍人消化性潰瘍Hp根除率、潰瘍愈合和復(fù)發(fā)情況比較 (n;%)

2.3 對消化性潰瘍常識的知曉率 治療前慢病管理組消化性潰瘍防治常識調(diào)查問卷評分為(52.82±9.14)分，對照組為(51.27±8.24)分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t’=0.74，P>0.05)；隨訪結(jié)束后慢病管理組對消化性潰瘍防治常識調(diào)查問卷評分為(81.31±6.77)分，對照組為(56.87±7.10)分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t’=15.92，P<0.05)。

3 討 論

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見病之一，一般認(rèn)為約有10%的人在一生中患過消化性潰瘍[7]。由于工作環(huán)境封閉、軍事應(yīng)激、高強度訓(xùn)練等諸多因素，軍人消化性潰瘍的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均高于一般人群[8-10]。在過去的近30年中，隨著質(zhì)子泵抑制藥及根除Hp治療的應(yīng)用，消化性潰瘍病的發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率下降明顯。但是，由于患者認(rèn)知程度不高、自我管理意識不強、治療依從性差，加之臨床醫(yī)師重治療、輕預(yù)防，健康宣教和預(yù)防復(fù)發(fā)措施欠缺，其總體療效尚不理想。慢病管理是指組織慢病專業(yè)醫(yī)師、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的一種科學(xué)管理模式[2]。慢病管理在傳統(tǒng)慢性病的預(yù)防和治療中起著重要作用，而消化性潰瘍又具備慢性病的諸多特征，對消化性潰瘍患者實施慢病管理，勢必提高消化性潰瘍的防治水平。

3.1 強化規(guī)范治療，加強健康宣教 本課題組嚴(yán)格以《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》和《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》為參考，規(guī)范治療，確保療效。對于慢病管理組，通過醫(yī)院-衛(wèi)生隊-衛(wèi)生所三級醫(yī)療機構(gòu)，與患者所屬單位負(fù)責(zé)人溝通協(xié)調(diào)，實施慢病管理方式，對患者治療全程跟蹤，對治療過程當(dāng)中出現(xiàn)的問題及時予以反饋和指導(dǎo)，從而大大提高其治療依從性。慢病管理組42例均全程服藥，無漏服和中斷治療者，其潰瘍愈合率和Hp根除率明顯高于對照組；而對照組則有19例因為對疾病認(rèn)識不足、缺乏監(jiān)管和干預(yù)，在癥狀緩解或出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)時，隨意中斷或停止服藥，最終影響治療效果。

3.2 減少軍事應(yīng)激，干預(yù)吸煙陋習(xí) 消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范同時指出，在給予足量足療程的抑酸藥和抗Hp藥物的同時，還要注意戒煙、戒酒，調(diào)整飲食、休息等一般治療。根據(jù)軍人消化性潰瘍的發(fā)病特點，我們側(cè)重對軍事心理應(yīng)激和吸煙兩個方面做了重點干預(yù)。軍人作為一個特殊的群體，軍事訓(xùn)練任務(wù)繁重，日常生活秩序嚴(yán)格，工作環(huán)境封閉，種種因素容易使年輕軍人產(chǎn)生軍事應(yīng)激和心理問題。而消化性潰瘍屬于心身疾病，軍事應(yīng)激會誘發(fā)或加重消化性潰瘍[11]。基于部隊管理的方便性，我們通過與患者所在單位協(xié)調(diào)溝通，提高管理層對消化性潰瘍危害的認(rèn)識，通過為慢病管理組患者臨時調(diào)整崗位、暫停高強度軍事訓(xùn)練、開展心理疏導(dǎo)等一系列措施，減少心理應(yīng)激，促使?jié)冇?。其次是對患者吸煙的干預(yù)。青年軍人有很高的吸煙率，據(jù)調(diào)查某部35歲以下青年軍人吸煙率高達66.5%[12]。而醫(yī)學(xué)研究表明，吸煙會增加消化性潰瘍的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，并可影響潰瘍的愈合, 甚者有研究認(rèn)為吸煙是消化性潰瘍復(fù)發(fā)的最危險因素[13]。課題組與患者班排負(fù)責(zé)人溝通，通過戒煙健康宣教、班內(nèi)勸說監(jiān)督、提倡集體戒煙、創(chuàng)建無煙班組等方式干預(yù)患者吸煙，改變患者周圍吸煙環(huán)境。慢病管理組有34例治療期間短期戒煙，18例徹底戒煙。對照組給予口頭勸解，但吸煙總體狀況無改變。與對照組相比，慢病管理組具有較高的潰瘍愈合率和低復(fù)發(fā)率(P<0.05)，結(jié)果可能與減少軍事應(yīng)激和干預(yù)吸煙相關(guān)。

3.3 改變認(rèn)知行為，實現(xiàn)自我管理 慢病病因中個人生活方式所占比例約為60%，藥物雖然可以在一定程度上緩解癥狀、延緩疾病發(fā)展，但更重要的是改變自身不良生活習(xí)慣[14]。所以在給予藥物治療的同時，加強對患者的認(rèn)知和行為干預(yù)，通過健康教育，使慢病患者逐步實現(xiàn)自我管理，以此來控制慢病的發(fā)生、發(fā)展，以提高慢病患者的生活質(zhì)量[15]。課題組成員主動與慢病管理組患者加強溝通，讓他們參與健康管理，通過各種方式進行健康教育，加強他們對消化性潰瘍的認(rèn)識，以改變不良生活習(xí)慣、提高治療依從性、實現(xiàn)自我管理。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后慢病管理組對消化性潰瘍知曉率評分明顯高于對照組(P<0.05)，或許正是因為他們對消化性潰瘍疾病常識的高知曉率，提高了治療的依從性、改變了不良生活習(xí)慣、建立起健康生活方式。

慢病管理模式改變了既往患者對疾病認(rèn)知程度不高、自我管理意識不強、治療依從性差和臨床醫(yī)護人員重治療輕預(yù)防、健康宣教和預(yù)防復(fù)發(fā)措施欠缺的局面，提高了醫(yī)護人員和患者的主觀能動性，進而提高了消化性潰瘍的愈合率、Hp根除率及對疾病常識的知曉率，降低了復(fù)發(fā)率。

【】

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