白曉東，王耀霆，車 琦，邢更彥，丁 浩

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligaments, ACL)損傷是最常見的運動損傷之一，非手術(shù)治療多數(shù)患者會有關(guān)節(jié)僵硬，不能完成跑、跳等動作，最終可能在某些低強度的活動中，存在殘留的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、活動度降低及膝關(guān)節(jié)長期的持續(xù)疼痛等后遺癥[1]。隨著現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，大多數(shù)運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師主張關(guān)節(jié)鏡下對年輕患者或運動要求高的老年患者修復(fù)重建斷裂的ACL，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后向穩(wěn)定的平衡，達到其特殊職業(yè)或運動需求。目前，ACL重建術(shù)是骨科常見的手術(shù)之一。隨著ACL解剖學(xué)、生物力學(xué)和生物學(xué)的知識有了相當(dāng)大的增加[2，3]，ACL保殘重建和解剖重建技術(shù)有所發(fā)展，為膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的動力學(xué)和術(shù)后功能康復(fù)更好，手術(shù)方式進行了不斷改進[4]。然而，手術(shù)的臨床療效，依然和完美重建相距甚遠，重返體育場的概率較低，再次撕裂率達18%，還有發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[5]?？紤]到以上這些因素，運動科醫(yī)師對ACL重建術(shù)新技術(shù)發(fā)展有持續(xù)的興趣。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)ACL斷裂應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板-自體半腱肌肌腱全內(nèi)重建的手術(shù)方法及并發(fā)癥的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-07至2015-07我院應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板-自體半腱肌肌腱全內(nèi)重建膝關(guān)節(jié)ACL斷裂47例，男38例，女9例；年齡18～47歲，平均(26.0±4.6)歲。按膝關(guān)節(jié)ACL損傷Lackman分度：Ⅱ度13例，Ⅲ度34例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷22例，ACL損傷的分度按Fetto and Marshall確定的標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ度9例，Ⅱ度6例，Ⅲ度7例。結(jié)合Slocum試驗判定膝關(guān)節(jié)前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，其中12例前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的患者進行了內(nèi)側(cè)副韌帶的重建或修復(fù)，均屬于急性創(chuàng)傷。損傷原因：交通事故11例，體育運動、軍事訓(xùn)練損傷31例，墜落傷5例。無神經(jīng)、血管損傷。均攝患膝前后位、側(cè)位X線片，MRI檢查；行膝關(guān)節(jié)前抽屜實驗、Lachman 試驗、Slocum試驗、側(cè)方擠壓實驗，在前抽屜實驗、Lachman 試驗、Slocum試驗時，脛骨平臺前緣和股骨髁前面之間的前移或后移距離和健側(cè)對比大于10 mm，被作為ACL斷裂、喪失限制作用的標(biāo)志。均在傷后2～6周，進行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均為同一組骨科醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)大腿根部預(yù)先綁止血帶備用，屈膝90°于手術(shù)床，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。手術(shù)要點：(1)取膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外入口，長約1 cm，從前外入口置入關(guān)節(jié)鏡；依次檢查髕上囊，關(guān)節(jié)面軟骨，內(nèi)、外側(cè)隱窩，若有軟骨損傷或游離體時予以處理。檢查內(nèi)、外側(cè)半月板，如有半月板撕裂，予以縫合、成形或切除。(2)將膝關(guān)節(jié)置于屈曲90°位，探查髁間窩，見ACL撕裂呈馬尾狀，或從脛骨側(cè)、股骨側(cè)撕脫，探鉤檢查顯示韌帶軟弱；用刨刀予以刨削、清理。(3)移植物制作、準(zhǔn)備。驅(qū)血并上止血帶，壓力位40 kPa,在脛骨上端內(nèi)側(cè)、鵝足部位做長約4 cm切口，顯露并用取腱器依次切取半腱肌，準(zhǔn)備修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶時同時切取股薄肌肌腱；將半腱肌肌腱與可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板相連，來回折疊4股，置于預(yù)張平臺上，兩端用愛惜邦2-0縫線各縫合2 cm,置于平臺預(yù)張10 min，測量移植物長度及直徑，移植物長度一般為6～6.5 cm，直徑為7～9 mm。用碘伏紗布濕敷、備用。(4)再次將關(guān)節(jié)鏡置于膝關(guān)節(jié)腔，經(jīng)前內(nèi)入口置入前叉股骨定位器，在前叉韌帶股骨髁見窩解剖足跡，用鏟頭鉆由內(nèi)向外鉆孔，退出定位器，選擇與韌帶移植物直徑相一致的股骨鉆，以鏟頭鉆為定位針，由內(nèi)向外制作27 mm骨隧道，留置牽引線；將前叉脛骨定位器置于脛骨平臺ACL足跡，選擇與移植物直徑數(shù)相同的倒打鉆，從前向后打入，接著將倒打鉆前端翻折呈90°，向后倒打27 mm；退出倒打鉆，置入牽拉線，并從前內(nèi)入口拉出；將韌帶移植物通過前內(nèi)入口，用牽引線引入脛骨、股骨隧道，并依次收緊鈦板線環(huán)，將脛骨上端向后推，關(guān)節(jié)鏡觀察下拉緊韌帶移植物至適當(dāng)?shù)膹埩Α?5)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和(或)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的病例，作膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織，直接顯露內(nèi)側(cè)副韌帶，8例從股骨止點袖套樣撕脫，韌帶結(jié)構(gòu)完整，將其用帶線錨釘縫合、固定于股骨止點；在關(guān)節(jié)間隙附近橫行撕裂的韌帶損傷，直接斷端縫合；體部撕裂嚴(yán)重時，用股薄肌肌腱重建內(nèi)側(cè)復(fù)合體。(6)行前、后抽屜實驗，側(cè)方擠壓實驗，檢查關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定、解剖復(fù)位，如果滿意，沖洗并縫合切口，敷料包扎，卡盤支具外固定于伸直位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，觀察血運，冷敷3 d。(1)術(shù)后1～14 d，支具固定于0°，全天使用，關(guān)節(jié)到達完全伸直；踝泵訓(xùn)練，減少腫脹、緩解疼痛；股四頭肌激活，直到獲得良好的股四頭肌控制。(2)術(shù)后3～4周，全天使用支具伸直位，股四頭肌等長收縮，支具保護下直腿抬高；可根據(jù)耐受程度、支具保護下扶拐下地，足尖觸地行走，步態(tài)訓(xùn)練，活動髕骨；保護下膝關(guān)節(jié)在0°～90°活動，主要在40°～70°活動。(3)術(shù)后5～6周，扶拐負(fù)重50%的體重，保護下膝關(guān)節(jié)活動度為0°～120°，俯臥位0°～60°。(4)術(shù)后7～12周，支具保護下完全負(fù)重，10周達到正常步態(tài)，完全恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。(5)術(shù)后3～6個月，支具保護下進行日?；顒?，適當(dāng)進行力量和耐力訓(xùn)練；醫(yī)師指導(dǎo)下進行反應(yīng)性、整體協(xié)調(diào)性和本體感覺訓(xùn)練，恢復(fù)自信和功能。(6)術(shù)后6個月，可去除支具，逐步開始體育活動，1年后才能進行對抗性或競技性體育活動。

1.4 臨床療效評價指標(biāo) 根據(jù)重建手術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、Lachman試驗、Slocum試驗、側(cè)方擠壓試驗、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評估表[7]、Lysholm評分對患者進行主觀和客觀評分，以評定療效[8]。Lysholm評分系統(tǒng)由疼痛25分，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性25分，關(guān)節(jié)絞索15分，腫脹10分，樓梯攀爬10分，下蹲5分，是否使用拐杖5分，跛行5分等8項內(nèi)容組成，滿分100分，95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差。膝關(guān)節(jié)IKDC系統(tǒng)評分包括資料部分、標(biāo)準(zhǔn)鑒定部分和評估部分。評估結(jié)果設(shè)定了四個方面的問題(主觀評價、癥狀、運動范圍和韌帶檢測)。每一個指標(biāo)描述為正常、接近正常、異常、嚴(yán)重異常。術(shù)后門診隨訪時間：術(shù)后6周、3個月，6個月，1年和2年。

2 結(jié) 果

分別在術(shù)后6周、3個月、6個月、1年和2年時進行了隨訪。47例隨訪2～3年，平均隨訪時間為2.1年。在隨訪中包括臨床和放射學(xué)的評估。末次隨訪時，患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸活動受限等癥狀明顯改善，前抽屜實驗(-)、Lachman試驗(-)、Slocum試驗(-)。在最后一次隨訪時，患膝關(guān)節(jié)的活動度，平均屈曲118.7°±10.6°，和對側(cè)未受傷正常關(guān)節(jié)相比平均屈曲喪失14.6°±11.0°。

當(dāng)伸直角度丟失或伸直角度超過0°時，測量膝關(guān)節(jié)伸直范圍，負(fù)值表示屈曲畸形。平均的伸直度為0.6°±4.6°，和對側(cè)相比平均伸直喪失2.6°±3.6°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。對膝關(guān)節(jié)松弛度的測量，相對于對側(cè)膝關(guān)節(jié)計算得出，ACL平均(2.4±5.8)mm；在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和(或)90°時，沒有患者有外翻畸形。

膝關(guān)節(jié)IKDC評分結(jié)果：正常41例(87.2%)，接近正常5例(10.7%)，異常1例(2.1%)，嚴(yán)重異常0例。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分：術(shù)前平均(51.4±5.4)分，術(shù)后平均(92.2±4.6)分，手術(shù)前、后Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.455,P=0.0019)。1例(2.1%)患者需要進行松解關(guān)節(jié)，翻修手術(shù)。1例再次膝關(guān)節(jié)受傷后使用人工韌帶翻修ACL。1例有一枚螺釘移動。2例感染。典型病例：患者，21歲，400 m障礙訓(xùn)練中受傷，4周后手術(shù)(圖1～4)。

圖1 400米障礙訓(xùn)練中受傷4周膝關(guān)節(jié)術(shù)前矢狀位MRI(21歲)

圖2 可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板-自體半腱肌肌腱全內(nèi)重建膝關(guān)節(jié)ACL斷裂術(shù)前準(zhǔn)備

A.切取半腱肌肌腱；B.半腱肌肌腱對折成4股，直徑約8.5 mm, 并與TightRope裝置(帶袢鎖扣鈦板)相連，用于ACL移植物

圖3 可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板-自體半腱肌肌腱全內(nèi)重建膝關(guān)節(jié)ACL斷裂術(shù)關(guān)節(jié)鏡下重建過程

A.撕裂的ACL，從股骨側(cè)足跡撕脫；B.股骨側(cè)、脛骨側(cè)骨隧道制作，將與可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板相連的移植物拉入骨隧道；C.移植固定完好的ACL

圖4 可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板-自體半腱肌肌腱全內(nèi)重建膝關(guān)節(jié)ACL斷裂術(shù)術(shù)后2周影像學(xué)

A,B.膝關(guān)節(jié)術(shù)后正側(cè)位片，顯示鈦板位置良好；C.冠狀位MRI，顯示股骨、脛骨關(guān)節(jié)復(fù)位，骨隧道、韌帶移植物位置良好，內(nèi)側(cè)副韌帶完好；D.矢狀位MRI，顯示重建修復(fù)的患者ACL，隧道位置良好

3 討 論

3.1 手術(shù)優(yōu)點 應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板-自體半腱肌肌腱、全內(nèi)重建膝關(guān)節(jié)ACL斷裂，相對于其他術(shù)式的優(yōu)點：(1)操作簡單，創(chuàng)傷小，能早期進行功能康復(fù)；(2)由于使用倒打鉆，從內(nèi)到外建立骨隧道，完全全內(nèi)重建，切口小，美觀；(3)根據(jù)肌腱移植物的長度，確定骨隧道的深度，隧道更短，最大限度保留了骨質(zhì)，為下次返修重建減少并發(fā)癥；(4)肌腱移植物跟骨隧道匹配更好，完全緊密接觸，促進腱骨愈合，避免了“雨刷”效應(yīng)；(5)一期修復(fù)ACL和內(nèi)側(cè)副韌帶，可以盡早進行功能康復(fù)，可以預(yù)防多次手術(shù)造成的關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)感染、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。對于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是否手術(shù)修復(fù)，筆者認(rèn)為：Ⅰ度損傷，非手術(shù)治療，療效優(yōu)良；Ⅱ度損傷，另外行Slocum試驗，確定是否有膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)存在，如果存在則一期修復(fù)；Ⅲ度損傷即使沒有膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，也是一期修復(fù)；因為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷導(dǎo)致小腿外翻、外旋增加，如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，單純ACL重建將不能克服前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，韌帶再次撕裂、重建后失敗率高。

3.2 移植材料及術(shù)式選擇 目前，對于膝關(guān)節(jié)ACL斷裂重建移植物的選擇有爭議，異體肌腱移植物、Lars人工韌帶有各自的不足，多數(shù)作者認(rèn)為最理想的移植材料為自體肌腱，自體肌腱沒有排異反應(yīng)，不會傳染疾病，不給患者增加額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，自體肌腱腱骨愈合更快等優(yōu)勢[9]。目前臨床常用的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶固定方式如Rigifix, Endobutton等都需要兩條肌腱修復(fù)一根韌帶[10]，ACL重建需要2根肌腱，如果合并內(nèi)側(cè)副韌帶，很難同時完成膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)重建。術(shù)者使用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板(TightRope裝置)全內(nèi)技術(shù)可以達到一條肌腱修復(fù)ACL，節(jié)省了肌腱，可以滿足應(yīng)用自體腘繩肌肌腱同時修復(fù)ACL及內(nèi)側(cè)副韌帶。

3.3 手術(shù)要點及注意事項 (1)術(shù)者在手術(shù)床放置足擋，以使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，止血帶處放置外側(cè)擋板；此體位很重要，既能保證操作方便，又能預(yù)防術(shù)中污染、術(shù)后感染。(2)必須在麻醉下再次檢查膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、Lachman 試驗、Slocum試驗、側(cè)方擠壓試驗，全面檢查關(guān)節(jié)損傷情況；確定是否需要重建或修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，是否取股薄肌肌腱。(3)如果是膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷，涉及的結(jié)構(gòu)較多，手術(shù)操作需按一定的次序進行：先行關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的檢查和清理，如內(nèi)側(cè)副韌帶鑲嵌于關(guān)節(jié)間隙，需在內(nèi)側(cè)切口，將內(nèi)側(cè)副韌帶從關(guān)節(jié)間隙牽出，筆者曾經(jīng)遇到這樣一例患者，不在內(nèi)側(cè)切口，很難將其牽出。(4)用刨刀和(或)射頻清理股骨髁間窩ACL殘端，清楚顯露股骨髁間窩后壁，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路放置ACL股骨定位器，制作股骨隧道；應(yīng)用脛骨定位器制作脛骨隧道，使用倒打鉆時，需根據(jù)移植物直徑選擇相應(yīng)直徑的倒打鉆，另外要避免倒打鉆斷裂。(5)需根據(jù)肌腱移植物的長度，確定骨隧道的深度，隧道太短，肌腱移植物不能拉緊；隧道太長影響移植物與隧道的緊密貼合。(6)完成手術(shù)后再次進行膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、Lachman 試驗、Slocum試驗、側(cè)方擠壓實驗，評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。(7)術(shù)后根據(jù)韌帶修復(fù)和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況，制定積極的康復(fù)計劃。

3.4 并發(fā)癥及防治 ACL損傷重建手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬是比較常見的并發(fā)癥，本組1例(2.1%)需要進行手術(shù)松解關(guān)節(jié)，另1例在麻醉下進行了關(guān)節(jié)全范圍活動，因此和康復(fù)醫(yī)師一起制定合理、正規(guī)的康復(fù)計劃，對預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，尤其是合并內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂長時間制動更容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)者需要督促患者合理康復(fù)。本組無神經(jīng)、血管損傷的病例。本組患者術(shù)后2例感染，患者持續(xù)高熱，膝關(guān)節(jié)腫脹、皮溫高，經(jīng)靜脈抗生素+關(guān)節(jié)腔注射替考拉林治愈；沒有再次手術(shù)關(guān)節(jié)灌注沖洗治療，患者膝關(guān)節(jié)功能良好，Lachman 2度；前抽屜試驗1度。

總之，應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鈦板——自體半腱肌肌腱全內(nèi)重建膝關(guān)節(jié)ACL斷裂手術(shù)方式能取得滿意的臨床效果。

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