王春來，尚景瑞

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)是無明確原因引起的三叉神經(jīng)感覺根分布區(qū)陣發(fā)性劇烈疼痛,持續(xù)時間短且突發(fā)突止[1]，其發(fā)病率高,易反復(fù)發(fā)作,嚴重降低患者生活質(zhì)量。射頻熱凝是經(jīng)典的原發(fā)性TN毀損性治療方式，微創(chuàng)、操作簡單、效果肯定，已廣泛開展，但存在一定的創(chuàng)傷，部分患者存在禁忌或無法接受。近年來，應(yīng)用伽瑪?shù)哆M行毀損，無侵襲性，無痛苦，但起效慢。本研究旨在從臨床角度進一步評價兩種手術(shù)，比較治療后疼痛緩解情況及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014-01至2016-01收治的TN患者46例，其中采用射頻熱凝術(shù)治療21例(射頻組)，采用伽瑪?shù)吨委?5例(伽瑪?shù)督M)。入選標準:(1)三叉神經(jīng)分布區(qū)的反復(fù)驟發(fā)的、短暫的、閃電樣劇烈疼痛,多有“扳機點”，刷牙、洗臉、進食、面部叩擊等動作可誘發(fā)，即明確診斷為TN者；(2)經(jīng)過長期藥物、理療、封閉等治療無效或不能耐受卡馬西平不良反應(yīng)者；(3)年齡>65歲,或伴有嚴重心、肝、腎疾病,不宜開顱微血管減壓手術(shù)者或不愿接受開顱手術(shù)者。46例均行頭顱MRI檢查,排除占位及器質(zhì)性病變造成的繼發(fā)性疼痛。兩組患者的性別、年齡、疼痛范圍等臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組三叉神經(jīng)痛患者一般情況比較 (n;%)

1.2 方法

1.2.1 射頻熱凝術(shù) 手術(shù)在CT介入手術(shù)室完成，全程在局麻下進行，備皮后反戴(安科ASA-602S型)定位頭架，定向儀底座位于頭頂，固定立柱向下，調(diào)整固定立柱，安裝定位坐標板后行CT薄層掃描(1.25 mm以下)。CT圖像定位卵圓孔，輸入手術(shù)計劃系統(tǒng)，得出卵圓孔坐標值。射頻儀采用美國Cosman-RFG-1A型，射頻電極針尖裸露5 mm。根據(jù)坐標值安裝弓形架，調(diào)整穿刺角度進針，進入卵圓孔后給以0.2～0.3 V、50 Hz、1 ms感覺電刺激，根據(jù)面部麻木或異物刺激感部位確定穿刺針位置，并進行深度微調(diào)。穿刺成功，設(shè)定射頻熱凝毀損溫度范圍65～80 ℃，首先給以毀損65 ℃、60 s，熱凝后檢查角膜反射、眼球運動、面部感覺和咬肌運動情況，無異常給以75 ℃、60 s，2次毀損，至面部原疼痛區(qū)痛覺消失，觸覺檢查遲鈍，手術(shù)完成。

1.2.2 伽瑪?shù)吨委?以腦橋為中心點安裝定位框架，采用1.5 T磁共振掃描定位，圖像資料輸入伽瑪?shù)吨委熡媱澫到y(tǒng)。取患側(cè)三叉神經(jīng)根部入橋腦區(qū)(root entry zone, REZ)為照射靶點,用4 mm準直器,沿神經(jīng)根設(shè)定兩個等中心點。治療采用瑪西普SRRS型伽瑪?shù)?，中心劑量設(shè)定80～90 Gy，邊緣劑量35～42 Gy，計算腦干照射劑量，取50%等量曲線覆蓋靶點，控制腦干照射劑量<20 Gy。

1.3 療效評定及隨訪 術(shù)后通過門診復(fù)查和電話隨訪，隨訪時間12～36個月，平均25.6個月。根據(jù)巴羅神經(jīng)研究所(Barrow neurological institute, BNI)量表評定：Ⅰ級，無痛；Ⅱ級，偶爾疼痛發(fā)作，無需服藥；Ⅲ級，輕微疼痛，藥物控制良好；Ⅳ級，中等度疼痛，藥物疼痛控制不良；Ⅴ級，疼痛劇烈，藥物不能控制。療效判定：Ⅰ級，治愈；Ⅱ級，療效顯著；Ⅲ級，顯效；Ⅳ～Ⅴ級，無效。復(fù)發(fā)標準：治療后疼痛明顯緩解6個月以上，又出現(xiàn)面部相同部位相同性質(zhì)的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料采用絕對數(shù)和率表示，應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后比較，恢復(fù)Ⅰ級射頻組優(yōu)于伽瑪?shù)督M(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ級有效率差異無統(tǒng)計學意義(表2)。術(shù)后射頻組面部麻木發(fā)生率明顯高于伽瑪?shù)督M(P<0.01)；咀嚼肌力下降、口角流涎、角膜炎兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(表3)。術(shù)后12個月射頻組1例(4.8%)復(fù)發(fā)，伽瑪?shù)?例(4.0%)復(fù)發(fā)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后BNI評級比較 (n;%)

注：與伽瑪?shù)督M比較，①P<0.05

表3 兩組三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (n;%)

3 討 論

TN公認的發(fā)病機制是神經(jīng)變性、微血管壓迫學說，即REZ 5～10 mm段脫髓鞘，血管壓迫或搏動刺激引起神經(jīng)支配區(qū)域疼痛。TN手術(shù)方式分為微血管減壓術(shù)和神經(jīng)根毀損兩大類，毀損術(shù)有半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、球囊壓迫術(shù)、甘油毀損術(shù)、周圍支撕脫術(shù)、伽瑪?shù)斗派渲委熜g(shù)等[2]。微血管減壓極高的有效率且無面部麻木、角膜炎等并發(fā)癥，常被作為TN首選的手術(shù)治療方案[3]，不能耐受或不愿接受開顱手術(shù)者常采用三叉神經(jīng)射頻或伽瑪?shù)吨委?，三叉神?jīng)周圍撕脫術(shù)等因其并發(fā)癥較多，已較少應(yīng)用。

傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘纖維Aδ和C比傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘神經(jīng)纖維Aα和Aβ溫度耐受性低，一定溫度下痛覺傳導(dǎo)纖維被毀損，觸覺纖維可保留[4，5]。Shakur等[6]完善了射頻熱凝術(shù)，進一步提高了療效。射頻溫度一般為(75±5)℃，脈沖射頻的場強及電壓也可以緩解TN，證明盲目升高射頻溫度不可取，會導(dǎo)致嚴重的不可逆的并發(fā)癥，且對提升疼痛緩解率意義不大。射頻熱凝術(shù)的關(guān)鍵點在于定位和穿刺的準確性，毀損點為三叉神經(jīng)半月節(jié)，位于卵圓孔內(nèi)，卵圓孔直徑小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)的徒手穿刺依賴于術(shù)者臨床經(jīng)驗，反復(fù)的穿刺可導(dǎo)致頸內(nèi)動脈損傷，動眼、滑車、外展等顱神經(jīng)損傷。定位不準，盲目毀損，術(shù)后面部麻木、角膜潰瘍等發(fā)生率高，甚至出現(xiàn)出血、失明、聽覺障礙、聲音嘶啞、吞咽困難等嚴重并發(fā)癥。定位準確的射頻治療TN療效肯定，隨影像定位技術(shù)發(fā)展，C形臂下X線機透視、CT全程引導(dǎo)等各種方式引導(dǎo)下的穿刺手術(shù)取得了良好的效果。王寧和胡永生[7]應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合電生理監(jiān)測，對85例TN患者實施了射頻治療，術(shù)后有效率達100%。本研究采用反戴立體定位架，CT數(shù)據(jù)輸入手術(shù)計劃系統(tǒng)，明確卵圓孔坐標后行立體定向穿刺，直達卵圓孔。21例手術(shù)病例術(shù)中均穿刺順利，射頻后面部疼痛均當即消失，有效率同樣達100%，術(shù)后12個月1例復(fù)發(fā)，被定義為無效病例。該術(shù)式所用儀器及器械簡單，操作難度小，穿刺準確性高，提高了射頻毀損效果，并減少了并發(fā)癥，適合基層醫(yī)院開展。

伽瑪?shù)吨委煹臋C制有兩種主流學說：一種認為伽瑪?shù)吨委熯x擇性阻斷或破壞TN覺傳導(dǎo)纖維,但不造成神經(jīng)元損傷[8]，這很好地解釋了伽瑪?shù)吨委熀蠡颊咛弁聪?，而三叉神?jīng)功能不受影響；另一種學說認為,三叉神經(jīng)REZ區(qū)纖維脫髓鞘，與周圍結(jié)構(gòu)形成“偽突觸”,伽瑪射線能阻斷偽突觸，中斷痛覺異常沖動傳導(dǎo),正常的突觸結(jié)構(gòu)不受影響[9]。伽瑪?shù)吨委煹寞熜c靶點選擇、定位的準確性及照射劑量等因素有關(guān),靶點選擇REZ區(qū)已成為共識。本研究病例均選擇疼痛側(cè)REZ區(qū)沿神經(jīng)根雙靶點，三叉神經(jīng)REZ區(qū)穿過腦脊液，磁共振成像對比度清晰，定位準確可靠。多數(shù)學者認為，中心最大照射劑量為75～90 Gy，本組設(shè)定中心劑量80～90 Gy，邊緣劑量35～42 Gy，計算腦干照射劑量，控制腦干照射劑量<20 Gy，總有效率88.0%，與文獻[10]報道的77%～95%吻合。伽瑪?shù)吨委煙o侵襲性、定位準確、安全有效、并發(fā)癥少，可重復(fù)治療，尤其適合高齡、凝血功能異常及患有嚴重心臟疾病患者。文獻[11]報道，1例109歲女性TN患者，劇烈疼痛導(dǎo)致抑郁、厭食，接受伽瑪?shù)吨委煟?個月后疼痛緩解，未出現(xiàn)并發(fā)癥。Tempel等[12]對曾接受3次伽瑪?shù)吨委煹腡N患者隨訪，發(fā)現(xiàn)治療次數(shù)的增加并不會增加并發(fā)癥風險。伽瑪?shù)吨委煹娜秉c：起效慢，疼痛緩解平均需4～6周；患者射線暴露，備孕期、孕婦及哺乳期婦女等不適合接受該治療；另外該治療方法患者花費高，伽瑪?shù)吨委熢O(shè)備昂貴，只有少數(shù)三甲醫(yī)院配備，基層醫(yī)院不易開展。

綜上所述，立體定向射頻熱凝和伽瑪?shù)秲煞N方法均可治療TN，射頻熱凝術(shù)中患者疼痛即可緩解，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率高，花費少，可作為優(yōu)選方案。伽瑪?shù)吨委煙o創(chuàng)，可供不愿或不宜行射頻治療的患者選用。

【】

[1] Bovaira M, Pearrocha M, Pearrocha M, et, al. Conventional radiofrequency treatment in five patients with trigeminal neuralgia [J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2013, 18(1): e76-e80.

[2] Bender M T, Bettegowda C. Percutaneous treatments for trigeminal neuralgia [J]. Neurosurg Clin N Am, 2016, 27(3): 277-295.

[3] Elias W J, Burehiel K J. Microvascular decompression [J]. Clin J Pain, 2002, 18(1): 35-41.

[4] Lin B, Lu X, Zhai X,etal. Use of sensory and motor action potentials to identify the position of trigeminal nerve divisions for radiofrequency thermocoagulation [J]. J Neurosurg, 2014, 121(6):1497-1503.

[5] 吳承遠,孟凡剛,王宏偉,等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1860例臨床研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2004, 20(1): 55-58.

[6] Shakur S F, Bhansali A, Mian A Y,etal. Neurosurgical treatment of trigemi nalneuralgia [J]. Dis Mon, 2011, 57(10):570-582.

[7] 王 寧,胡永生.神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合電生理監(jiān)測半月節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛[J],中國疼痛醫(yī)學雜志,2016, 22(11): 823-827.

[8] Pollock B E, Phuong L K, Foote R L,etal. High-dose trigeminal neuralgia radio surgery associated with increased risk of trigeminal nerve dyfunction [J]. Neurosurgery, 2001, 49(1):58-64.

[9] Jarrar T, Black J R, Dodick K L,etal. Outcome of trigeminal nerve section in the treatment of chronic cluster headache [J]. Neurology, 2003, 60(1):1360-1362.

[10] Hasegawa T, Kondziolka D, Douglas K,etal. Repeat radiosurgery for raetory trigeminal neuralgia [J]. Neurosurgery, 2002, 50(3): 494-502.

[11] Rolland Y M, Hermabessière S, Abellan G,etal. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia in a 109-year-old woman [J]. J Am Geriatr Soc, 2008, 56(8):1586-1587.

[12] Tempel Z J, Chivukula S, Monaco E A,etal. The results of a third Gamma Knife procedure for recurrent trigeminal neuralgia [J]. J Neurosurg, 2015, 122(1): 169-179.