俞媛潔，譚詩云

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

胃息肉(gastric polyp)是一種起源于胃黏膜表面的隆起性病變，突向胃腔生長，通常無癥狀，息肉較大時(shí)可能引起消化道出血、貧血、腹痛或胃出口梗阻等[1]。盡管目前國際上對于胃息肉的診治，尤其是內(nèi)鏡下治療方式的選擇仍存在爭議，但學(xué)界普遍認(rèn)為，腺瘤性息肉和增生性息肉具有一定的惡性傾向，需及時(shí)治療[2]。臨床上，胃息肉以單發(fā)息肉(single gastric polyp)為主[3]，為探究老年人單發(fā)胃息肉的病例特征，比較內(nèi)鏡下不同治療方式的安全性及治療效果，指導(dǎo)臨床工作，本研究回顧性分析2010年1月至2016年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院683例老年(60周歲以上)胃息肉患者的一般情況、內(nèi)鏡下特點(diǎn)、病理學(xué)特征、內(nèi)鏡下不同治療方式的安全性及治療效果，并進(jìn)行為期6～12個月的內(nèi)鏡下跟蹤隨訪，現(xiàn)對結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2016年6月于我院683例經(jīng)胃鏡及病理確診的胃息肉，并行內(nèi)鏡下治療的老年患者，年齡(67.67±6.07)歲(60～78歲)，男302例，女381例，比例為1∶1.26，排除多發(fā)息肉。

1.2方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查與分類：胃鏡檢查前需評估患者心肺功能，完善血常規(guī)、凝血功能及血生化檢查等，禁食、禁水8 h以上，經(jīng)胃鏡依次觀察食管、胃及十二指腸的黏膜狀態(tài)，記錄胃息肉的部位(賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門等)、大小(息肉直徑)及形態(tài)(日本山田法[4])等，并取活檢以明確病理類型(胃底腺息肉、腺瘤性息肉、增生性息肉與炎性息肉)。

1.2.2 內(nèi)鏡下治療與病理檢查：內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)患者胃息肉部位、大小及形態(tài)等，選擇不同的內(nèi)鏡下治療方式，對于直徑<0.5 cm的息肉采取活檢鉗鉗除術(shù)、對于直徑≥0.5 cm的息肉選擇內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)等。將切除的組織送病理檢查，觀察創(chuàng)面有無出血等異常情況。術(shù)后禁食24 h，少量流質(zhì)飲食72 h，聯(lián)合抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥支持治療，并記錄有無出血、穿孔等并發(fā)癥。

1.2.3 隨訪觀察：對683例患者于胃息肉切除術(shù)后6～12個月內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡跟蹤隨訪。其中373例患者完成隨訪(余310例因電話錯誤，未到醫(yī)院檢查等原因未完成)，并記錄病情變化。

2 結(jié)果

2.1老年患者胃息肉內(nèi)鏡下特點(diǎn)共發(fā)現(xiàn)胃息肉683個，其發(fā)生部位最常見于胃竇，其余依次為胃體、胃底、幽門、賁門(見表1)。老年人胃息肉的大小以直徑<0.5 cm為主，其余依次為1.0～2.0 cm，0.5～1.0 cm，>2.0 cm(見表2)。根據(jù)日本山田分類法，胃息肉分為Ⅰ型(丘狀扁平型)、Ⅱ型(無蒂半球型)、Ⅲ型(亞蒂型)及Ⅳ型(有蒂型)，本研究中，老年人胃息肉以Ⅱ型無蒂半球型息肉最為多見，其余依次為Ⅲ型、Ⅰ型、Ⅳ型(見表3)。

2.2老年患者胃息肉病理分型特點(diǎn)老年人胃息肉的病理類型以增生性息肉(314個，45.97%)最為常見，炎性息肉(225個，32.94%)次之。從息肉發(fā)生部位來看，增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉多分布于胃竇部，胃底腺息肉多分布于胃體(見表1)。從息肉的大小來看，大部分增生性息肉、炎性息肉及胃底腺息肉直徑<0.5 cm居多，腺瘤性息肉多為1.0～2.0 cm，直徑>2.0 cm的息肉以增生性息肉最為多見(見表2)。從息肉的形態(tài)來看，增生性息肉以山田Ⅱ型和Ⅲ型為主，胃底腺息肉和腺瘤性息肉分別以山田Ⅱ型和Ⅰ型最為多見(見表3)。

2.3老年患者胃息肉的內(nèi)鏡治療安全性與療效比較所有患者胃息肉均行內(nèi)鏡下治療并一次性切除。其中采取活檢鉗鉗除術(shù)治療369例(54.03%)，均為直徑<0.5 cm微小息肉；采取高頻電凝電切術(shù)治療139例(20.35%)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)175例(25.62%)。所有患者術(shù)后均無消化道大出血、感染穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但有13例(1.90%)患者術(shù)后大便常規(guī)示大便隱血陽性，215例(31.48%)患者訴術(shù)后腹部脹痛不適(見表4)，經(jīng)抑酸、護(hù)胃、解痙等對癥處理后康復(fù)出院。373例患者于術(shù)后6～12個月再次行內(nèi)鏡檢查，僅7例患者息肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.88%。

表1 老年患者單發(fā)胃息肉部位與病理分型Tab 1 Location and pathological classification with single gastric polyp in elderly patients 比例/%

表2 老年人單發(fā)胃息肉大小與病理分型Tab 2 Size and pathological classification with single gastric polyp in elderly 比例/%

表3 老年人單發(fā)胃息肉形態(tài)與病理分型Tab 3 Morphological and pathological classification with single gastric polyp in elderly 比例/%

表4 老年患者單發(fā)胃息肉內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥Tab 4 Complications of endoscopic therapy with single gastric polyp in elderly patients 比例/%

3 討論

目前，國內(nèi)外尚無針對老年人單發(fā)胃息肉的較為系統(tǒng)的臨床研究，對于老年人胃息肉的診治，尚未達(dá)成共識。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，未來會有越來越多的老年人接受內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，鑒于老年人與中青年對不同治療方案敏感性的差異，使得針對老年人胃息肉的診斷與個體化、規(guī)范化治療顯得尤為重要。胃息肉中以單發(fā)息肉最為多見，占全部胃息肉患者總數(shù)的69.1%[3]，因此，本研究以老年人單發(fā)胃息肉為切入點(diǎn)，分析老年人胃息肉的臨床特點(diǎn)，評估內(nèi)鏡下治療的安全性及有效性，旨在為臨床個體化治療提供更多線索。

胃息肉患病率及病理類型，國內(nèi)外的報(bào)道有較大差異。FAN等[5]研究發(fā)現(xiàn)，2004年至2013年，胃息肉的患病率從1.0%增至4.7%，胃底腺息肉從19%增至77%，而增生性息肉由65%降至15%，認(rèn)為胃底腺息肉是胃息肉最常見的病理類型。但ATALAY等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2000年至2012年，土耳其胃息肉患病率為1.2%，增生性息肉是最常見的病理類型(83.9%)，其次為腺瘤性息肉(7.4%)，且34.8%的腺瘤性息肉出現(xiàn)不典型性增生，17.4%為高級別不典型性增生，僅有6.1%的胃息肉為胃底腺息肉。林泳等[7]研究發(fā)現(xiàn)，1998年至2012年，胃息肉的患病率為4.2%，女性高于男性，且老年人發(fā)病率高于其他人群，增生性息肉為最主要的病理類型(43.8%)。1998年至2012年，胃息肉的患病率由1.11%增至6.49%，但病理類型仍以增生性息肉為主。本研究中，老年人胃息肉的病理類型仍以增生性息肉(45.97%)最為常見，炎性息肉(32.94%)次之，胃底腺息肉僅占14.06%，而FAN等[5]納入人群包括30歲以下、30～44歲、45～59歲及60歲以上人群，且未區(qū)分單發(fā)與多發(fā)息肉，MARKOWSKI等[8]研究發(fā)現(xiàn)，增生型胃息肉多為單發(fā)(68%～75%)。胃息肉的分布最初是以胃竇部最為多見，但近10年來，胃體息肉所占比例由19%增至32%，而胃竇息肉的發(fā)生率由46%降至24%[8]。而本研究中，息肉的發(fā)生部位仍以胃竇部為主，但胃底腺息肉以胃體為主。表明老年人單發(fā)胃息肉的病理類型與發(fā)生部位具有特殊性，可能與普通人群存在差異。根據(jù)日本山田法[4]，胃息肉內(nèi)鏡下形態(tài)可分為四型，Ⅰ型為丘狀扁平型息肉，息肉高度<2.5 mm，邊界模糊；Ⅱ型為無蒂息肉，息肉邊界清楚，高度>2.5 mm；Ⅲ型為亞蒂息肉；Ⅳ型為有蒂息肉。GARCA-ALONSO等[3]指出，絕大多數(shù)數(shù)胃息肉為無蒂息肉，約占90.8%，本研究中，Ⅱ型無蒂息肉最常見，占全部胃息肉的60.18%，無蒂或亞蒂息肉(山田Ⅰ～Ⅲ型)胃息肉占比為97.22%，與其結(jié)論一致。

通常，對于直徑>5 mm的息肉，單純活檢并不足以評估腺瘤性息肉與增生性息肉的惡性傾向[9-10]，需行內(nèi)鏡下治療。對于本研究中，為預(yù)防老年人單發(fā)胃息肉惡化，對所有老年人胃息肉均行內(nèi)鏡下治療并一次性切除。術(shù)后13例(1.90%)患者術(shù)后大便常規(guī)示大便隱血陽性，215例(31.48%)患者訴術(shù)后腹部脹痛不適。老年人內(nèi)鏡下治療術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥較多，以出血、穿孔感染為主，本研究中并無嚴(yán)重并發(fā)癥，但術(shù)后腹部不適感增加與大便隱血試驗(yàn)陽性，可能與老年人血管脆性增加、胃壁彈性下降及身體耐受性下降有關(guān)。還可能與老年人合并高血壓所致血流動力學(xué)、血流變率不穩(wěn)定有關(guān)[11-12]。盡管李曉芳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃息肉直徑>1 cm的腺瘤性息肉術(shù)后易復(fù)發(fā)，但所納入樣本中，老年人僅占41.8%。本研究中，373例患者于術(shù)后6～12個月再次行胃鏡檢查，7例患者息肉復(fù)發(fā)，老年人單發(fā)胃息肉復(fù)發(fā)率為1.88%，表明無論是哪種治療方式，均無法阻止胃息肉的發(fā)生，但老年人疾病進(jìn)展緩慢，年內(nèi)單發(fā)息肉的復(fù)發(fā)率較低。

總之，老年人單發(fā)胃息肉與普通人群的發(fā)病存在差異，發(fā)生部位多位于胃竇部，直徑≤0.5 cm，以山田Ⅱ型無蒂型息肉最為多見，病理類型以增生性息肉為主。內(nèi)鏡下治療方法安全性高，具體術(shù)式的選擇取決于息肉的大小與形態(tài)，術(shù)后仍需密切關(guān)注患者腹部癥狀、大便情況與血生化情況，積極防治術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥。

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