高 飛，王雅慧，張敏潔

B族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)，亦稱無乳鏈球菌，屬于β溶血的需氧革蘭陽性鏈球菌，是一種寄生于人體消化道和泌尿生殖道的條件致病菌。多種研究表明，GBS感染是造成妊娠晚期孕婦胎膜早破的重要因素之一[1]。一旦發(fā)生胎膜早破，可導致早產率、圍生兒病死率、宮內感染率及產褥感染率等升高[2]，嚴重威脅母體及胎兒身體健康。目前研究表明，GBS帶菌產婦分娩時給予免疫球蛋白或者單克隆抗體，可對母嬰起到一定的保護作用[3]，提示孕婦的免疫狀態(tài)可能是影響患者不良妊娠結局的重要原因。如何評估患者的免疫狀態(tài)目前尚無有效的直接檢測指標。中性粒細胞與淋巴細胞絕對數比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是白細胞分析中的重要亞類，作為反映機體免疫狀態(tài)的指標和多種疾病的預后指標[4]。目前，研究最多的是在肺炎、心肌梗死和腫瘤預后方面，其對GBS感染的孕婦發(fā)生胎膜早破的影響尚未見報道。因此，本研究旨在探討NLR在妊娠晚期GBS感染孕婦中發(fā)生胎膜早破的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年6-11月在我院就診的孕35～37周GBS感染的114例孕婦，年齡(28.66±5.05)歲。

1.2 方法 根據孕婦是否發(fā)生胎膜早破分為胎膜早破組(31例)和非胎膜早破組(83例)。比較兩組孕婦NLR的差異。收集孕婦有無并發(fā)癥的資料，包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、瘢痕子宮、生殖道感染(細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎)、雙胎妊娠。所選病例不包括胎兒宮內生長受限、羊水過多、三胎以上多胎妊娠等其他產科并發(fā)癥和合并癥。

1.3 GBS細菌培養(yǎng) 對孕35～37周的孕婦用消毒棉簽，采集陰道下1/3、肛門拭子各一份用于細菌培養(yǎng)(B群鏈球菌顯色平板法)，任一拭子培養(yǎng)陽性即為GBS帶菌。

1.4 NLR測定 孕35～37周進行GBS檢測的同時采集靜脈血行血細胞分析，計算NLR。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。兩組NLR數值為計量資料，經過正態(tài)性檢驗，胎膜早破組P=0.007，非胎膜早破組P=0.141，兩組資料不滿足正態(tài)性檢驗，故采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。對所得資料中可能導致胎膜早破的因素進行逐步向前Logistic回歸分析，計算比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析 胎膜早破組(31例)NLR的中位數為4.10，四分位數間距為3.34～4.78；非胎膜早破組(83例)NLR的中位數為3.56，四分位數間距為2.86～4.36；胎膜早破組NLR值高于非胎膜早破組NLR值，差異有統計學意義(Z=-2.347,P=0.019)。

有并發(fā)癥組(56例)NLR的中位數為3.935，四分位數間距為2.86～4.58；無并發(fā)癥組(58例)NLR的中位數為3.54，四分位數間距為2.96～4.12；兩組NLR值比較，差異無統計學意義(Z=-1.063,P=0.288)。有并發(fā)癥組胎膜早破發(fā)生14例，發(fā)生率25.0%；無并發(fā)癥組胎膜早破發(fā)生17例，發(fā)生率29.31%，兩組發(fā)生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.267，P=0.605)。

2.2 Logistic回歸分析 以NLR中位數3.7(范圍1.64～7.95)進行分組，高NLR組57例發(fā)生胎膜早破21例，低NLR組57例發(fā)生胎膜早破10例。合并妊娠高血壓19例發(fā)生胎膜早破2例，合并妊娠糖尿病17例發(fā)生胎膜早破4例，合并瘢痕子宮7例發(fā)生胎膜早破3例，合并生殖道感染8例發(fā)生胎膜早破2例，合并雙胎5例發(fā)生胎膜早破2例。無任何并發(fā)癥的患者58例發(fā)生胎膜早破17例。Logistic回歸結果表明，NLR是GBS孕婦發(fā)生胎膜早破的獨立影響因素，高NLR值患者發(fā)生胎膜早破的風險是低NLR值患者的3.029倍(95%CI為1.203～7.632)(P=0.019，表1)。

表1 B族鏈球菌感染孕婦發(fā)生胎膜早破的Logistic回歸分析結果

3 討 論

胎膜早破是指胎膜在臨產前破裂，可導致早產、圍生兒死亡，感染是導致其發(fā)生的最主要原因[5]，相關病原體以陰道內條件致病菌為主。病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，細菌可以產生蛋白酶、膠質酶和彈性蛋白酶。這些酶可以直接降解胎膜的基質和膠質，使胎膜局部抗張能力下降而破裂。

GBS已被西方發(fā)達國家列為圍生期的首要感染病原菌之一[6]。在引起感染的眾多病原體中，GBS對絨毛膜的吸附及穿透力最強，接種2 h內已吸附于母體組織，繼而侵入絨毛膜，因而危害也最大。當孕婦感染GBS后，寄生于泌尿道、陰道及宮頸的病原菌上行感染胎膜，通過細胞蛋白水解酶及炎性細胞吞噬作用侵襲胎膜，降低胎膜張力，導致胎膜早破[7]。

研究發(fā)現，胎膜破裂后，胎膜的屏障作用消失，GBS可直接經宮頸口、陰道進入羊膜腔，上行感染擴散到子宮，引起羊水污染[8]，從而造成胎兒發(fā)育不良、晚期流產、早產、新生兒窒息、新生兒感染，甚至新生兒死亡等。為避免這些嚴重的不良妊娠結局的發(fā)生，2010年美國疾病預防控制中心(CDC)制定的《圍產期GBS預防指南》指出，對GBS陽性的孕婦臨產后或胎膜破裂時即應用抗生素預防感染，首選青霉素鈉，皮試陰性者，給予青霉素鈉首劑量500萬U靜脈點滴，之后青霉素鈉250～300萬U，間隔4 h，靜脈點滴，直至分娩結束，青霉素皮試陽性或有過敏反應者可給予頭孢類抗生素或克林霉素預防感染[9]。但抗生素預防僅對不到20%的新生兒早發(fā)性疾病發(fā)揮作用，對預防新生兒晚發(fā)性疾病無明顯效果。馬爽等[10]研究也表明，妊娠晚期GBS檢測陽性者接受抗生素治療組和未接受抗生素治療組的胎膜早破發(fā)生率比較，差異無統計學意義。為解決藥物預防的局限，人們目前也在積極研究免疫預防。

近年來研究顯示，產婦與新生兒體內Ⅲ型GBS抗體平均濃度的相關系數為0.86；GBS陽性產婦及其新生兒GBS抗體濃度明顯低于陰性產婦及其新生兒；當體內抗體濃度>2 mg/L時，產婦不帶菌者占到90%，新生兒不帶菌者占97%[11]，這說明Ⅲ型GBS抗體可以通過胎盤傳遞給胎兒，并起到保護作用。Ⅲ型抗體可使新生兒腦膜炎的發(fā)生率大幅度降低?？梢钥闯鲈鰪娀颊叩拿庖吖δ芸赡軐︻A后有重要的作用，進而推測患者的免疫狀態(tài)可能在疾病的轉歸中發(fā)揮了重要的作用。但如何評估患者免疫狀態(tài)非常困難，迫切需要一個有效的檢驗指標。

NLR可能是一個有效的預后指標。它不僅表明中性粒細胞在感染中的作用，還與機體淋巴細胞數量有關。當機體受到細菌感染時，較白細胞計數更能反映機體的感染狀況。中性粒細胞有趨化、黏附、吞噬和殺菌等作用，淋巴細胞則有協同免疫、抗原提呈及產生抗體等作用[12，13]。De Jager等[14]發(fā)現，NLR與機體免疫功能受抑制密切相關，當病情較重，機體免疫抑制加重時，LYM絕對值及其在白細胞總數中所占比例均有所下降，尤其患者白細胞總數無明顯升高時，NLR的檢測較WBC意義更大。在多種免疫相關疾病中，NLR都是評估患者自身免疫狀態(tài)的有效指標。

在本研究中，GBS感染孕婦有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組NLR值無統計學差異，且兩組發(fā)生胎膜早破的差異無統計學意義，說明有無并發(fā)癥對GBS感染孕婦胎膜早破的發(fā)生及其NLR值均無影響。GBS感染孕婦胎膜早破組NLR值高于非胎膜早破組NLR值，差異有統計學意義，說明NLR值是GBS感染患者發(fā)生胎膜早破的危險因素(P=0.019)。Logistic回歸結果表明，NLR是GBS孕婦發(fā)生胎膜早破的獨立預后因素，高NLR值患者發(fā)生胎膜早破的風險是低NLR值患者的3.029倍(95%CI為1.203～7.632)(P=0.019)，提示當NLR數值較高時，GBS感染孕婦更易發(fā)生胎膜早破。

總之，NLR是反映患者炎性狀態(tài)的可靠指標。NLR高的患者免疫功能受到抑制，不利于GBS的清除，容易導致胎膜早破，對于GBS感染的高NLR孕婦應加強管理，及早采取預防措施，預防胎膜早破的發(fā)生。

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