張弘廣

隨著電視輔助胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺癌根治術(shù)的廣泛開(kāi)展，易于存儲(chǔ)和傳播的手術(shù)視頻使得各種手術(shù)操作學(xué)習(xí)成為可能，各種術(shù)式包括單孔VATS手術(shù)得到廣泛的開(kāi)展[1]。單孔VATS是胸外科手術(shù)切口微創(chuàng)發(fā)展的極致，切口具有更小的創(chuàng)傷性，但手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[2，3]。本研究選取132例肺癌患者，分別行單孔VATS、多孔VATS肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，然后回顧分析兩種手術(shù)方式的臨床效果，進(jìn)一步探究單孔VATS技術(shù)對(duì)肺癌患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-08至2017-10我院收治的肺癌患者(T1～3N0～2M0)132例。術(shù)后患者病理結(jié)果證明為非小細(xì)胞肺癌。術(shù)前無(wú)嚴(yán)重的其他器官疾病及合并癥，無(wú)腫瘤累及大血管。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，單孔VATS組(單孔組)和多孔VATS組(多孔組)。兩組患者性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、切除肺葉部位、病理分型、TNM分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組胸腔鏡手術(shù)肺癌患者一般情況

1.2 手術(shù)方法 麻醉誘導(dǎo)后行雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。單孔組手術(shù)僅選取腋中線的第5肋間約3 cm切口，放置切口保護(hù)套，未用器械撐開(kāi)肋骨，所有器械及胸腔鏡均通過(guò)這一切口操作。多孔組選取2～5個(gè)切口，手術(shù)操作按照術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣和術(shù)中具體情況而定，三孔采用腋中線第7肋間1.5 cm切口作為觀察孔、腋前線第4肋間3 cm切口為主操作口、腋后線第6肋間1.5 cm切口為副操作口。兩孔則取消副操作孔。術(shù)前疑診者部分行肺葉楔形切除術(shù)，待術(shù)中快速冷凍病理報(bào)告肺癌后，予以肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃。全部肺癌患者行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。

單孔操作術(shù)者位于腹側(cè)，助手位于術(shù)者對(duì)側(cè)，胸腔鏡始終位于切口背側(cè)。手術(shù)操作常規(guī)電鉤和超聲刀游離解剖，未發(fā)育葉裂、肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管行切割閉合器處理，部分較細(xì)血管行結(jié)扎或Hemlock夾閉、超聲刀離斷。操作順序依術(shù)中情況而定，根據(jù)葉間裂發(fā)育是否完整，可以選擇不同的方向，單孔手術(shù)盡量減少對(duì)組織器官的牽拉移動(dòng)，先處理容易暴露的血管和組織，減少手術(shù)步驟的同時(shí)，能最大限度地保護(hù)組織，利于術(shù)后恢復(fù)[4]。單孔手術(shù)放置切割閉合器時(shí)器械容易相互干擾，可以通過(guò)更多的游離組織來(lái)獲得空間，便于操作[5，6]。術(shù)后在單孔切口上一肋間處留置引流管。術(shù)后囑患者行早期咳嗽練習(xí)及下地功能練習(xí)。術(shù)后2d停止應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后患者引流管引流量<200 ml，無(wú)漏氣，復(fù)查胸部X線檢查，若肺膨脹情況良好，拔除引流管[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第1、3、5、7天的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue score，VAS) 及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 單孔組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于多孔組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

表2 兩組胸腔鏡手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 VAS評(píng)分 兩組術(shù)后第1天VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單孔組術(shù)后第3、5、7天的VAS評(píng)分低于多孔組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(22.2%)和多孔組(21.7%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表3 胸腔鏡手術(shù)術(shù)后兩組視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分比較

表4 兩組胸腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

肺癌是目前發(fā)生率和死亡率最高的腫瘤之一，外科手術(shù)是提高生存率的主要手段[8]。隨著微創(chuàng)胸腔鏡技術(shù)在肺癌治療中的廣泛應(yīng)用，手術(shù)方式方法也在發(fā)生著變化，尤其是切口的選擇，單孔胸腔鏡是通過(guò)一個(gè)操作孔完成所有操作的方式[9，10]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的改進(jìn)，單孔胸腔鏡在臨床治療中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。單孔操作通常選擇第五肋間，不需要肋骨牽拉，操作時(shí)所有器械均在同一孔進(jìn)入，這就需要更精細(xì)的解剖認(rèn)識(shí)和操作，才能降低器械之間相互的干擾，更精細(xì)的操作和更少的組織牽拉是術(shù)后更快恢復(fù)的前提[11]。

有研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡術(shù)后胸壁對(duì)疼痛的感覺(jué)降低，術(shù)后切口疼痛程度減輕，如果能達(dá)到相同的治療目的，更小的切口創(chuàng)傷就能夠使患者獲益[12]。本研究通過(guò)兩種手術(shù)治療后的VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后第1天的VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，可能與術(shù)后第1天麻醉的影響和鎮(zhèn)痛泵止痛治療有關(guān)[13]。單孔胸腔鏡治療后第3、5、7天的VAS評(píng)分顯著低于多孔腔鏡治療患者。原因可能是腋后線切口區(qū)神經(jīng)肌肉較豐富，肋間隙較窄，單孔技術(shù)可避免在此區(qū)行切口降低了創(chuàng)傷程度，同時(shí)單孔胸腔鏡因?yàn)槭中g(shù)切口少，將胸壁切口的影響降到最低，減少了導(dǎo)致疼痛的因素[14，15]。單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(22.2%)和多孔組(21.7%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩組手術(shù)具有相似的安全性和可靠性。

相關(guān)臨床研究表明，對(duì)于肺癌的治療，淋巴結(jié)清掃程度極為重要,對(duì)術(shù)后患者的預(yù)后具有顯著的影響[16]。本研究單孔組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量與多孔組淋巴結(jié)清掃數(shù)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明了單孔胸腔鏡在淋巴結(jié)清掃方面能達(dá)到相同的效果[17]。兩組對(duì)比手術(shù)時(shí)間單孔組明顯長(zhǎng)于多孔組，可能和單孔胸腔鏡操作在早期學(xué)習(xí)階段需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間有關(guān)，但隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的提高和助手配合的熟練，并不會(huì)有明顯區(qū)別[18，19]。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌，術(shù)后并發(fā)癥的控制和淋巴結(jié)清掃有相同的臨床效果。術(shù)后疼痛程度減低更快，利于患者恢復(fù)。手術(shù)時(shí)間在開(kāi)始階段需要更多，有一定的學(xué)習(xí)曲線，如果能夠掌握，適合臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用[20]。

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