楊秦梅，崔青榮，李彬，周慶偉

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

化療是治療腫瘤的重要手段，其除了能殺滅癌細(xì)胞，同時(shí)也會(huì)損傷正常組織細(xì)胞，由此會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，化療過程中出現(xiàn)最多的不良反應(yīng)有嘔吐、惡心?；熛嚓P(guān)性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)會(huì)造成患者身體、心理上的不適和恐懼，嚴(yán)重的會(huì)影響化療的進(jìn)行。西醫(yī)對(duì)CINV的治療是聯(lián)合應(yīng)用多種受體拮抗劑，在化療過程中此類藥物需反復(fù)使用，這會(huì)引起便秘、頭痛、過敏、肝腎功能損害等多種不良反應(yīng)[1]。中醫(yī)外治法如穴位貼敷、穴位注射等在治療CINV方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，筆者在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，針對(duì)本病病機(jī)，采用和胃扶正散外用臍療聯(lián)合透灸足三里，吳茱萸貼敷涌泉三種療法相聯(lián)合的和胃扶正三聯(lián)療法，對(duì)非小細(xì)胞肺癌化療后CINV的患者進(jìn)行觀察，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；采用含有順鉑的化療方案；化療給藥后2天仍有惡心、嘔吐；NCIC胃腸道毒副反應(yīng)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；無臟器轉(zhuǎn)移患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非順鉑引起的胃腸道反應(yīng)者；NCIC胃腸道毒副反應(yīng)0～Ⅰ級(jí)者；有嚴(yán)重胃腸道病變，對(duì)中藥接觸皮膚過敏；化療后嚴(yán)重并發(fā)癥的患者如骨髓抑制、嚴(yán)重肝功能損傷。

1.3 一般資料 選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科2016年3月—2017年3月收治的患者，共56例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。男34例，女22例；年齡30～70歲，平均59.70歲；按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各28例。治療組男18例，女10例；平均年齡(60.32±5.74)歲；平均病程(4.1±0.5)月；腺癌12例，鱗癌16例，大細(xì)胞癌0例。對(duì)照組男16例，女12例；平均年齡(58.69±6.22)歲；平均病程(4.6±0.3)月；腺癌13例，鱗癌14例，大細(xì)胞癌1例。2組一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 化療開始常規(guī)使用托烷司瓊預(yù)防性藥物，在化療后48 h仍有惡心嘔吐的患者繼續(xù)使用托烷司瓊，每天5 mg，治療6天為1療程，進(jìn)行回訪。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加用和胃扶正三聯(lián)療法治療。三聯(lián)療法：①和胃扶正散進(jìn)行臍療，處方：旋復(fù)花、半夏、黃連、陳皮、茯苓、白術(shù)、肉桂、干姜、丁香、木香、甘草，化療第1天開始進(jìn)行臍療，位置：神闕。先制作與患者臍孔大小基本一致面圈。操作步驟：患者躺在治療床上，仰臥位充分暴露臍部，常規(guī)消毒，將臍周放上面圈，取臍灸粉約10 g放入臍孔，在藥粉上用艾炷(直徑約2 cm，高約2 cm)施灸，連續(xù)5壯，每次1 h，每天1次；②回旋灸透灸足三里，每次0.5 h，每天1次。③醋調(diào)吳茱萸敷涌泉穴，每次4 h，每天1次。散劑均由本院制劑室制成的院內(nèi)制劑，治療6天為1療程，觀察1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察期內(nèi)每天記錄惡心、嘔吐程度，并進(jìn)行分級(jí)比較，治療前、后測(cè)評(píng)患者生活質(zhì)量及血清前白蛋白水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NCIC常見毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，消化道反應(yīng)分為0～Ⅳ級(jí)。0級(jí)：無惡心、嘔吐。Ⅰ級(jí)：有輕度惡心，不影響進(jìn)食及日常生活，嘔吐1～2次/天。Ⅱ級(jí)：中度惡心，影響日常生活，嘔吐3～5次/天。Ⅲ級(jí)：重度惡心，嘔吐＞5次/天。Ⅳ級(jí)：難控制的嘔吐。惡心、嘔吐控制在0級(jí)和Ⅰ級(jí)為顯效，Ⅱ級(jí)為有效；Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。同時(shí)將實(shí)驗(yàn)室檢查前白蛋白水平作為輔助指標(biāo)反映患者消化道功能改善情況及近1周內(nèi)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，還以生活質(zhì)量評(píng)分的變化評(píng)估患者消化道反應(yīng)所帶來的影響。

4.2 2組治療后消化道反應(yīng)分級(jí)情況比較 見表1。治療后，2組消化道反應(yīng)分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組治療后消化道反應(yīng)分級(jí)情況比較 例

4.3 2組臨床療效比較 見表2。總有效率治療組92.9%，對(duì)照組85.7%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

4.4 2組治療前后前白蛋白水平比較 見表3。治療前，2組前白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組前白蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后前白蛋白水平比較(±s) mg/L

表3 2組治療前后前白蛋白水平比較(±s) mg/L

與對(duì)照組治療后比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 28 28治療前174.58±20.29 178.44±24.38治療后136.27± 30.22①130.78±35.97

4.5 2組治療前后生活質(zhì)量Q L Q-C 3 0評(píng)分比較 見表4。2組治療前生活質(zhì)量評(píng)分軀體功能、情緒功能、惡心嘔吐、食欲喪失、腹瀉等子量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，惡心嘔吐、食欲喪失癥狀評(píng)分，2組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組比較，在軀體功能、 情緒功能、腹瀉上的評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量Q L Q-C 3 0評(píng)分比較(±s) 分

表4 2組治療前后生活質(zhì)量Q L Q-C 3 0評(píng)分比較(±s) 分

與對(duì)照組治療后比較，①P＜0.05

組 別治療組n對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后28 28 28 28軀體功能78.35±7.19 73.69± 11.12①79.11±8.32 70.37±12.09惡心嘔吐4.77±9.32 20.36± 12.11①3.92±5.38 26.25±6.17食欲喪失14.18±12.98 28.66± 16.71①12.58±13.75 36.79±15.12情緒功能81.26±9.38 78.35±10.64 81.64±2.79 80.22±9.11腹瀉12.19±16.37 15.77±18.92 11.71±14.81 14.29±15.31

4.6 不良反應(yīng) 所有納入的患者均完成相關(guān)治療，未出現(xiàn)脫落；臨床上未發(fā)現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)，治療組中有3例輕度色素沉著，2例輕度皮膚瘙癢。

5 討論

惡心、嘔吐是機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制之一，其產(chǎn)生的機(jī)制尚未明確，有多條通路及復(fù)雜的神經(jīng)遞質(zhì)參與，目前研究表明，以下四方面通路參與嘔吐的發(fā)生[3]：5-羥色胺3(5-HT3)通路、最后區(qū)(areapostrema)即催吐化學(xué)感受區(qū)通路、P物質(zhì)神經(jīng)激肽與NK-1受體通路、腦區(qū)內(nèi)眾多的化學(xué)遞質(zhì)如多巴胺、組胺、乙酰膽堿等和相關(guān)受體通路。CINV的產(chǎn)生機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，目前，認(rèn)為主要機(jī)制是化療藥物及其代謝產(chǎn)物刺激胃腸道黏膜釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)，且其可以直接刺激延髓感受區(qū)(CTZ)而導(dǎo)致惡心嘔吐，在整個(gè)化療過程中，根據(jù)惡心嘔吐等胃腸道癥狀出現(xiàn)時(shí)間的不同，CINV分為三種類型[4]：急性、遲發(fā)性和預(yù)期性CINV。急性CINV指的是給化療藥后1天之內(nèi)出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀，而且惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度最強(qiáng)，一般持續(xù)時(shí)間比較短，不會(huì)超過1天。研究表明急性CINV產(chǎn)生機(jī)制可能與5-羥色胺(5-HT)/5-HT3受體信號(hào)通路有關(guān)[5]。遲發(fā)的CINV指的是給化療藥1天之后出現(xiàn)的惡心、嘔吐，胃腸道癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一些可持續(xù)7天左右，但其嚴(yán)重程度較急性的輕。神經(jīng)遞質(zhì)SP激活NK-1受體是遲發(fā)性CINV的產(chǎn)生機(jī)制之一[6]。預(yù)期性CINV指的是發(fā)生于化療前的惡心、嘔吐，由于既往化療控制不良出現(xiàn)的一種反射性惡心、嘔吐，多見于心理因素[7]。目前，常規(guī)使用化療預(yù)防性藥物是5-HT3拮抗劑，其很好地減輕急性惡心嘔吐癥狀，但對(duì)遲發(fā)的CINV沒有有效控制手段。但嘔吐的產(chǎn)生機(jī)制中多種下游信號(hào)通路未明確，目前沒有單一藥物能夠緩解整個(gè)化療周期中出現(xiàn)的CINV[8]，需要聯(lián)合應(yīng)用多種受體拮抗劑，且需多次反復(fù)使用，會(huì)引起多種不良反應(yīng)。

本病在中醫(yī)學(xué)屬納呆、嘔吐范疇，辨證多為脾氣虧虛及脾胃不和，中醫(yī)外治法及內(nèi)治法在治療CINV方面療效比較明顯，但內(nèi)治法中醫(yī)辨證難統(tǒng)一，且化療過程中胃腸道反應(yīng)明顯，中藥湯劑或其他內(nèi)服藥物存在依從性差的挑戰(zhàn)。

本研究的和胃扶正三聯(lián)療法則是采用自擬的和胃扶正散外用臍療聯(lián)合透灸足三里，吳茱萸貼敷涌泉三種療法聯(lián)合使用治療腫瘤化療后嘔吐。本療法中的和胃扶正散由厚樸溫中湯、旋復(fù)代赭湯加減化裁而成。方中旋復(fù)花性溫而能下氣消痰，降逆止嘔，是為君藥；半夏辛溫，祛痰散結(jié)，降逆和胃；干姜溫脾暖胃以散寒；黃連苦寒，清熱燥濕，三藥相合，辛開苦降，調(diào)其寒熱，助旋復(fù)花開痞除滿共為臣藥；陳皮、木香行氣寬中健脾；茯苓、白術(shù)滲濕健脾以和中；肉桂溫陽散寒；公丁香外用芳香發(fā)散，溫中降逆止嘔共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，兼使藥之用。全方消補(bǔ)兼施，寒熱并用，諸藥合用使?jié)崛ザ窘?，嘔自止，食欲增，正氣復(fù)，故而收到良效。

透灸法，是指在施灸時(shí)，要求灸感透達(dá)深部組織的施灸方法。透灸時(shí)，不以時(shí)間或者壯數(shù)為指標(biāo)，而以灸后患者的感覺和機(jī)體的反應(yīng)為度，這種方法比一般灸法灸量大，熱力可以透過深部肌膚，從而達(dá)到足夠的灸量，達(dá)到更好的治療效果。足三里，是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，主治胃腸病證等。吳茱萸為大熱之藥，性味辛，有溫中和胃、降逆止吐功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，吳茱萸對(duì)胃腸張力及收縮幅度有較強(qiáng)的抑制作用，具有類阿托品樣作用，能解除平滑肌痙攣或降低其興奮性，對(duì)改善消化道血液循環(huán)有明顯作用。涌泉?jiǎng)t為足少陰之井穴，具有蘇厥開竅、降逆止吐等功效。故涌泉穴中藥外敷能達(dá)到疏肝下氣、瀉肝安胃、降逆止吐的目的?；熕幎驹诖驌艉拖麥缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)消化道黏膜具有強(qiáng)破壞性，使脾失健運(yùn)，胃失和降，表現(xiàn)為惡心嘔吐，納差腹脹，便秘，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。其證屬正氣虧虛為本，藥毒損害為標(biāo)，本虛而標(biāo)實(shí)。臟象學(xué)說以脾升胃降概括整個(gè)消化系統(tǒng)的生理功能，認(rèn)為胃以降為和，因此，胃的通降作用還應(yīng)包括小腸將食物殘?jiān)螺斢诖竽c及大腸傳化糟粕等功能在內(nèi)。經(jīng)云：“諸逆沖上皆屬于火，諸嘔吐酸……皆屬于熱”，治當(dāng)通下瀉熱，通腑逐邪，順降胃氣，則嘔吐自止。再據(jù)急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，化療所致嘔吐的防治大法宜降濁排毒化痰通腑治其標(biāo)，益氣健脾助運(yùn)固其本。

本研究結(jié)果顯示，和胃扶正三聯(lián)療法采用自擬的和胃扶正散外用臍療聯(lián)合透灸足三里，吳茱萸貼敷涌泉三種療法相聯(lián)合，針對(duì)本病病機(jī)，根據(jù)標(biāo)本兼治的原則，特別對(duì)遲發(fā)的胃腸道反應(yīng)，其療效顯著，明顯優(yōu)于單用5-HT3拮抗劑，而且對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善及生活質(zhì)量也有一定的幫助作用。此三聯(lián)療法屬中醫(yī)外治法的范疇，集藥物、穴位、艾灸、貼敷的所有優(yōu)勢(shì)于一體，具有安全、高效、無創(chuàng)痛、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，且可激發(fā)人體正氣，提高機(jī)體抗病能力，改善生活質(zhì)量。中醫(yī)藥診治歷來以簡(jiǎn)、效、便、廉為特點(diǎn)，本療法亦體現(xiàn)了這一中醫(yī)特色，值得在臨床上應(yīng)用。

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