張泱悅，朱向定，田遂芬，高靜，陳達(dá)，徐景利

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

惡性血液病(HM)是一組惡性程度高、治療過(guò)程復(fù)雜、預(yù)后較差的惡性腫瘤。化療是惡性血液腫瘤患者的主要治療手段，對(duì)緩解腫瘤患者癥狀，延長(zhǎng)生存期有重要意義。但化療容易引起一系列不良反應(yīng)，尤其以消化道反應(yīng)最為突出。中醫(yī)藥治療化療所致惡心嘔吐(CINV)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床使用中藥、針灸、穴位貼敷、穴位注射等治療方法均取得了一定的療效。針灸、穴位注射等應(yīng)用于惡性血液病患者時(shí)，由于其本身血液系統(tǒng)存在問(wèn)題，加上化療藥物對(duì)骨髓抑制的原因，患者更容易出現(xiàn)出血傾向，因此此類侵入性治療方法不太適用于惡性血液病患者。穴位貼敷療法是中醫(yī)外治法的重要組成部分之一，是以中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，結(jié)合穴位與藥物作用的一種獨(dú)特治療方法。藥物貼敷于特殊經(jīng)穴，能迅速在相應(yīng)組織器官產(chǎn)生較強(qiáng)的藥理效應(yīng)，起到單相或雙相調(diào)節(jié)作用[1]。本研究通過(guò)對(duì)惡性血液病患者采用姜汁法夏散穴位貼敷聯(lián)合托烷司瓊治療CINV，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年8月在本院血液科住院的惡性血液病患者232例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組117例和對(duì)照組115例?；熑探Y(jié)束后脫落26例，最終206例納入研究。試驗(yàn)組115例，男58例，女57例；平均年齡(53.18±15.56)歲。對(duì)照組91例，男43例，女48例；平均年齡(56.46±13.76)歲。2組病種分布及化療方案見表1。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組患者病種分布及化療方案 例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的惡性血液病患者；②符合化療所致嘔吐類型[2]：即應(yīng)用化療藥物之后所發(fā)生的嘔吐，快則在給藥后數(shù)分鐘出現(xiàn)，慢則化療24 h后發(fā)生，可持續(xù)數(shù)天；③在進(jìn)行化療前無(wú)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)；④年齡18～80歲，能正確表述自己感受。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有精神疾病，包括嚴(yán)重的癔癥等；受試者依從性差、不能配合者；對(duì)本試驗(yàn)觀察的藥物或膠布過(guò)敏或不能耐受者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 ①給予靜脈注射鹽酸托烷司瓊注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050534)5 mg+0.9%生理鹽水20 mL，化療前30 min靜脈注射，每天1次；并予常規(guī)飲食、嘔吐護(hù)理；②安慰劑穴位貼敷：選取市售玉米粉10 g加熱水4 mL調(diào)拌均勻成膏狀，每份3 g置于醫(yī)用膠布，于化療前1 h貼敷于中脘穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴和足三里穴。穴位敷貼外觀、性狀與試驗(yàn)組相似。貼敷時(shí)間8 h，每天1次，從化療第一天開始至療程結(jié)束。

2.2 試驗(yàn)組 在靜脈注射托烷司瓊、常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用姜汁法夏散貼敷穴位。貼敷藥物：選用法半夏(廣州藥材公司中藥飲片廠出品)研磨為粉，取法半夏粉10 g佐以新鮮姜汁4 mL調(diào)成膏狀，每份3 g。用物、取穴、操作方法、貼敷時(shí)間、療程等均同對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①化療開始后12 h、第1天、第2天、第3天、第4天、第5天、第6天的嘔吐發(fā)生率；②化療開始后各時(shí)間段嘔吐程度。根據(jù)WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]將嘔吐分為0～Ⅳ度：0度：無(wú)惡心嘔吐；Ⅰ度：嘔吐1～2次/天，不影響進(jìn)食和日常生活；Ⅱ度：嘔吐3～5次/天，影響進(jìn)食和日常生活；Ⅲ度：每天嘔吐超過(guò)5次，影響進(jìn)食和日常生活；Ⅳ度：每天難以控制的頻繁嘔吐。③化療開始后各時(shí)間段的惡心發(fā)生率；④化療開始后各時(shí)間段惡心程度。將惡心分為0～I(xiàn)II度：0度：無(wú)惡心；Ⅰ度：輕微惡心，不影響進(jìn)食；II度：中度惡心，影響進(jìn)食；III度：重度惡心，需臥床。

根據(jù)上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者及陪護(hù)人員在相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)記錄化療期間惡心、嘔吐的次數(shù)。責(zé)任護(hù)士每天2次到床邊評(píng)定患者惡心、嘔吐的程度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 脫落情況 試驗(yàn)組有2例患者轉(zhuǎn)院治療脫落，對(duì)照組有1例轉(zhuǎn)院治療、2例自動(dòng)放棄治療出院而脫落，16例患者不愿意配合連續(xù)7天穴位貼敷退出，另有5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐增加了托烷司瓊使用次數(shù)而退出試驗(yàn)。共計(jì)不合格病例26例，合格病例206例。因不同化療方案療程不同，患者化療結(jié)束后本實(shí)驗(yàn)也隨之結(jié)束，故隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，2組患者觀察例數(shù)發(fā)生改變。試驗(yàn)組在第1天、第2天、第3天、第4天、第5天、第6天的例數(shù)分別為112例、104例、102例、89例、82例、82例；對(duì)照組在第1天、第2天、第3天、第4天、第5天、第6天的例數(shù)分別為89例、88例、88例、71例、71例、70例。

4.2 2組化療后嘔吐發(fā)生率 見表2?；熼_始后12 h、第1天、第2天，試驗(yàn)組嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；化療開始后第3天、第4天、第5天、第6天，2組嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組化療后嘔吐發(fā)生率比較 例

4.3 2組嘔吐程度比較 見表3。化療開始后12h、第1天、第2天、第3天、第4天、第5天、第6天，試驗(yàn)組嘔吐程度均輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組化療后嘔吐程度比較 例

4.4 2組化療后惡心發(fā)生率比較 見表4。化療開始后12 h、第1天、第2天、第3天、第4天、第5天、第6天，試驗(yàn)組惡心發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組惡心程度比較 見表5?；熼_始后12 h、第1天、第2天、第3天、第4天、第5天、第6天，試驗(yàn)組惡心程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

CINV是腫瘤患者在化療過(guò)程中一種常見的不良反應(yīng)，常嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者身心造成很大的傷害，導(dǎo)致患者對(duì)進(jìn)一步化療的依從性顯著降低。惡心嘔吐在化療中發(fā)生率高達(dá)70%～80%，因此，盡可能預(yù)防和減輕化療誘發(fā)的惡心和嘔吐，是保證化療順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)之一[4]。目前對(duì)于化療所致惡心嘔吐的治療首選5-羥色胺受體拮抗劑，包括格雷司瓊、昂丹司瓊、托烷司瓊等。雖然國(guó)外已有眾多文獻(xiàn)證實(shí)了相應(yīng)的受體拮抗劑在臨床上具有應(yīng)用價(jià)值，但仍有一半以上的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐[5～6]。

表4 2組化療后惡心發(fā)生率比較 例

表5 2組化療后惡心程度比較 例

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性血液病化療患者因感內(nèi)外毒邪，復(fù)加藥毒，中犯脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，陰陽(yáng)失衡，中焦失和，氣機(jī)不暢，故發(fā)而為嘔。姜汁法夏散由法半夏和生姜組成。半夏具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)、消腫止痛的功效，《名醫(yī)別錄》云：“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛，堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆”；《藥性論》所載半夏具有“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)”的功效。半夏以生姜、白礬炮制不但可以明顯降低其毒性和刺激性，還可以增加其降逆止嘔的功效。生姜為嘔家圣藥，具有溫中止嘔，和中降逆，解表散寒的功效。本研究中使用法半夏粉配以姜汁，合奏燥濕化痰、溫中止嘔、和胃降逆之功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，半夏可抑制嘔吐中樞而止嘔；生姜可促進(jìn)消化液分泌，保護(hù)胃黏膜，改善胃腸道癥狀。生姜的重要成分有抗腫瘤及止嘔的功效，其中止吐機(jī)理為調(diào)整胃腸功能，抑制胃運(yùn)動(dòng)過(guò)速[7]。

本研究的組方和選穴均在廣州中醫(yī)藥大學(xué)丘和明教授指導(dǎo)下完成。選穴從脾胃入手，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，別走手少陽(yáng)經(jīng)，屬八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈。其主要作用為寧心鎮(zhèn)痛、疏肝降逆和胃、益心安神、寬胸理氣等，是臨床上常用的要穴?！夺樉氖慕?jīng)穴治療決》曰：“嘔吐不論虛實(shí)性，翳風(fēng)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)皆可應(yīng)。”中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為足三里作為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴和下合穴，主治脾胃病，能強(qiáng)健脾胃，調(diào)和氣血，降逆止嘔，還有強(qiáng)壯保健、扶正培本作用。中脘穴屬任脈，為任脈、手太陽(yáng)與少陽(yáng)、足陽(yáng)明之會(huì)，是胃之募穴，乃八會(huì)穴之腑會(huì)。主治胃痛、腹脹、呃逆、泄瀉、黃疸等脾胃病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明中脘對(duì)胃腸功能有調(diào)節(jié)作用并能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，臨床上常用于治療呃逆、泄瀉、術(shù)后氣脹、胃炎、失眠等癥[8]。因此，本實(shí)驗(yàn)選用姜汁法夏散貼敷于內(nèi)關(guān)、中脘和足三里穴位上，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者嘔吐發(fā)生率及嘔吐程度與對(duì)照組比較，治療效果較好，尤其是在化療開始后12 h、第一天、第二天時(shí)，試驗(yàn)組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；且本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)姜汁法夏散穴位貼敷對(duì)于化療患者惡心的發(fā)生率以及惡心程度治療效果均較單純應(yīng)用托烷司瓊更為確切(P＜0.05)，患者受益明顯。本法藥、穴并重，增強(qiáng)了健脾和胃、降逆止嘔之效。

綜上所述，姜汁法夏散穴位貼敷聯(lián)合托烷司瓊治療惡性血液病患者化療所致惡心嘔吐效果優(yōu)于安慰劑聯(lián)合聯(lián)合托烷司瓊。穴位貼敷操作簡(jiǎn)單方便，價(jià)格低廉，患者依從性較好；且相對(duì)于針灸、穴位注射等侵入性治療方法，穴位貼敷更加安全，本研究中所用藥物簡(jiǎn)單，盡可能避免了藥物合用所致的副作用。本研究尚未發(fā)現(xiàn)由穴位貼敷引起的明顯不良反應(yīng)。因此，姜汁法夏散穴位貼敷作為惡性血液病患者化療所致嘔吐的一種輔助治療方式，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]劉強(qiáng)，周莉玲，李銳．中藥透皮吸收制劑的研究思路[J]．中藥新藥與臨床藥理，1997，8(2)：53-55.

[2]于世英，印季良，秦叔逵，等．腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)[J]．臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19(3)：263-273.

[3]姜文奇，孫曉非，張力，等．實(shí)用腫瘤內(nèi)科處方用藥手冊(cè)[M]．2版．廣州：廣東科技出版社，2009：524-525.

[4]Jin Y，Wu X，Guan Y，et al． Efficacy and saftyofaprepitant in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting：Apooled analysis[J]． Support Care Cancer，2012，20(8)：1815-1822．

[5]Albert Tuca， Rosa Roca， Carme Sala， et al． Efficacy of granisetron in the antiemetic control of non-surgical intestinal obstruction in advanced cancer： a phaseⅡ clinical trial[J]．Journal of Pain and Symptom Management， 2009， 37(2)：259．

[6]Mitsue Saito，KenjiroAogi，IkuoSekine，et al． Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during chemotherapy：a double-blind， double-dummy， randomised， comparative phaseⅢ trial[J]． The Lancet Ontology，2009，10(2)：115．

[7]劉雪梅．生姜藥理作用研究進(jìn)展[J]．中成藥，2002，24(7)：539-541．

[8]戰(zhàn)文翔，劉春波，李紅．中脘穴的古今應(yīng)用與研究[J]．針刺研究，2006，31(5)：311-313．