何福權(quán)，楊潔萍，馮舒暢，彭四鳳

云浮市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東 云浮 527300

小兒發(fā)熱性疾病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。有研究表明，發(fā)熱是小兒最常見(jiàn)的就診原因，平均每年每名兒童為3.7次，住院的小兒中，近一半是與發(fā)熱相關(guān)的疾病，其中感染性疾病與呼吸道疾病占40%[1～2]。從某種程度來(lái)說(shuō)，發(fā)熱有利于機(jī)體與疾病的斗爭(zhēng)，提高機(jī)體的免疫力，但持續(xù)高熱容易導(dǎo)致機(jī)體代謝障礙和系統(tǒng)功能紊亂，從而引發(fā)其他一系列嚴(yán)重的問(wèn)題。特別是對(duì)于部分存在高熱抽搐病史的患兒，采取積極有效的降溫措施尤為必要。近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)改的深入和抗生素使用的逐步規(guī)范，全國(guó)各大醫(yī)院均對(duì)門(mén)診輸液和抗生素使用采取了限制性措施，如何在確保療效的同時(shí)盡量減少門(mén)診輸液和抗生素的使用成為目前研究的熱點(diǎn)，筆者使用中醫(yī)藥對(duì)小兒發(fā)熱性疾病的治療進(jìn)行了初步的探索，取得了一定的成效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入本院中醫(yī)科門(mén)診2016年7月—2017年12月發(fā)熱性疾病患兒120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男35例，女25例；平均年齡(3.2±1.5)歲；病程1～3天；C-反應(yīng)蛋白(CRP)陽(yáng)性率為63.3%。對(duì)照組男33例，女27例；平均年齡(3.1±1.8)歲；病程1～3天；CRP陽(yáng)性率為68.3%。2組性別、年齡、病程、CRP陽(yáng)性率等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 體溫≥37.5℃；年齡0.5～6歲；可接受中藥治療；監(jiān)護(hù)人同意參與臨床觀察并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度營(yíng)養(yǎng)不良或伴肝腎功能障礙患者；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；未堅(jiān)持服藥，中途換藥或加藥者；相關(guān)藥物過(guò)敏及重大先天性疾病患者；排除腦膜炎、膿毒血癥、川崎病等危重急癥。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予退熱藥、抗菌消炎藥或抗病毒藥、止咳化痰藥等對(duì)癥治療。期間患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱，則予物理降溫對(duì)癥處理。

2.2 觀察組 予中藥柴菊桂枝湯治療。期間患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱，則予物理降溫對(duì)癥處理。處方：柴胡、菊花各15 g，白芍、知母、大棗、桂枝、黃芩、桔梗各10 g，生姜、甘草各5 g。具體用量可根據(jù)患兒年齡酌情增減。水煎服至200 mL，分2次服用。

2組療程均為4天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療后1～4天CRP含量；退熱時(shí)間、CRP復(fù)常時(shí)間及伴隨癥狀消失時(shí)間；臨床療效；不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中有關(guān)小兒外感發(fā)熱的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：體溫恢復(fù)正常，伴隨癥狀消失，輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常，停藥后1周隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：體溫明顯下降，伴隨癥狀明顯減輕，或體溫恢復(fù)正常，但停藥后體溫復(fù)升高者，或體溫正常，伴隨癥狀減輕，但輔助檢查結(jié)果無(wú)好轉(zhuǎn)者；無(wú)效：體溫、癥狀及輔助檢查結(jié)果無(wú)改善。

4.2 2組治療前后C R P比較 見(jiàn)表1。治療后1～4天，2組CRP與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后1天、2天，觀察組和對(duì)照組CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3天、4天，觀察組CRP均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后C R P比較(±s) mg/L

表1 2組治療前后C R P比較(±s) mg/L

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 60 60治療前35.1±3.5 36.5±4.1治療1天24.8±3.8①24.1±3.0①治療2天18.7±3.9①19.1±2.2①治療3天13.9±1.9①②15.1±2.3①治療4天5.7±1.1①②7.9±1.7①

4.3 2組退熱時(shí)間、C R P復(fù)常時(shí)間及伴隨癥狀消失時(shí)間比較見(jiàn)表2。觀察組和對(duì)照組在退熱時(shí)間、CRP恢復(fù)時(shí)間和伴隨癥狀消失時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組退熱時(shí)間、C R P復(fù)常時(shí)間及伴隨癥狀消失時(shí)間比較(±s) h

表2 2組退熱時(shí)間、C R P復(fù)常時(shí)間及伴隨癥狀消失時(shí)間比較(±s) h

項(xiàng) 目退熱時(shí)間CRP復(fù)常時(shí)間伴隨癥狀消失時(shí)間觀察組(n=60)52.6±6.3 72.2±7.0 103.4±8.8對(duì)照組(n=60)50.6±6.6 71.4±6.5 104.4±11.6 P值0.232 0.621 0.699

4.4 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。觀察組總有效率為98.3%，對(duì)照組總有效率為100%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例

4.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.6%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為66.7%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

5 討論

發(fā)熱是小兒最常見(jiàn)的臨床癥狀之一。通常情況下，作為機(jī)體與疾病作斗爭(zhēng)的一種保護(hù)性反應(yīng)，發(fā)熱常有利于疾病的康復(fù)。但部分感染等因素帶來(lái)的發(fā)熱，治療不及時(shí)，?？蓭?lái)嚴(yán)重的危害，甚則危害患者的生命健康。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異，我們對(duì)發(fā)熱性疾病有了更多的治療手段。臨床常用解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗菌消炎等藥物治療，其見(jiàn)效快，療效佳，但副作用明顯。過(guò)度使用消炎鎮(zhèn)痛藥，可致體溫過(guò)低，多汗等不良反應(yīng)；糖皮質(zhì)激素的使用，可帶來(lái)煩躁、高血糖、胃潰瘍、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)；長(zhǎng)期使用抗菌藥，可致機(jī)體免疫功能低下。而抗生素的濫用，同時(shí)也帶來(lái)了超級(jí)耐藥菌等世紀(jì)難題。

發(fā)熱，即中醫(yī)學(xué)之熱病，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述?！端貑?wèn)·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也?！薄岸瑐诤?，春必病溫。”本文所述小兒發(fā)熱性疾病皆屬于外感發(fā)熱，根據(jù)不同病因和病理特征，分屬于傷寒或溫病范疇。外邪入侵，邪正相爭(zhēng)，故而發(fā)熱。柴胡桂枝湯源出于《傷寒論》，用于治療太陽(yáng)、少陽(yáng)同病，其主治為“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支結(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)”，療效確切，受到了后世醫(yī)家的廣泛推崇。然而，柴胡桂枝湯原方用柴胡、桂枝、半夏、生姜等溫散之品，由于發(fā)熱性疾病本易傷津耗液；加之小兒為純陽(yáng)之體，使用原方治療小兒發(fā)熱性疾病易損傷津液，輕則治療無(wú)效，重則導(dǎo)致病情加重，因而限制了該方在兒科發(fā)熱性疾病方面的應(yīng)用。為解決這個(gè)問(wèn)題，使經(jīng)方更好地服務(wù)于臨床，筆者在中醫(yī)理法的指導(dǎo)下，對(duì)原方進(jìn)行適當(dāng)加減，以柴胡、菊花、桂枝、桔梗、黃芩、白芍、知母、大棗、生姜、甘草組成柴菊桂枝湯。臨床根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行加減，如頭痛加羌活、防風(fēng)，咳嗽加川貝母、苦杏仁，腹瀉加葛根、蒼術(shù)等。另外，根據(jù)小兒年齡及體重的實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整組方藥物的劑量。方中柴胡性涼味苦，能和解表里，治感冒發(fā)熱，寒熱往來(lái)；菊花性涼味甘苦，能疏風(fēng)清熱，治療外感風(fēng)熱，頭痛眩暈；桂枝性溫味辛甘，能發(fā)汗解肌，治風(fēng)寒感冒，痰飲諸證。三者合用，不寒不熱，不涼不燥，為君藥。知母、白芍、黃芩斂陰滋陰，瀉火清熱，共為臣藥。桔梗宣降肺氣，清瀉肺熱；生姜助桂枝辛散表邪，大棗助芍藥益陰養(yǎng)血，合用協(xié)君臣以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，瀉肺熱以解表邪，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，能解表散熱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。使用該方治療小兒發(fā)熱性疾病，有效解決了柴胡桂枝湯過(guò)于辛散而導(dǎo)致津液損傷的問(wèn)題，只要臨床辨證得當(dāng)，加減適宜，其臨床療效顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡具有疏肝解郁、保肝利膽、降溫、抗癌等功效[4]。菊花具有抗炎、抗菌和抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用[5]。菊花揮發(fā)油能夠引起體溫調(diào)定點(diǎn)的下降而發(fā)揮解熱作用[6]；桔梗具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎和祛痰的作用，它對(duì)巨嗜細(xì)胞的調(diào)控作用，是桔?？寡住⒖鼓[瘤、抗病原微生物的作用機(jī)制之一[7]；黃芩具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過(guò)敏、抗腫瘤、抗氧化和清除自由基、保護(hù)肝臟和心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用[8]；而知母能夠抗病毒，提高機(jī)體免疫力[9]。本方從桂枝湯發(fā)展而來(lái)，研究證明，桂枝湯具有抗菌、抗病毒作用，對(duì)人體體溫及人體免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)的功能[10～11]。因而，從現(xiàn)代藥理學(xué)和生理學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，使用柴菊桂枝湯治療小兒發(fā)熱性疾病具有確切的依據(jù)。

本研究采用中藥柴菊桂枝湯與西藥對(duì)比觀察治療，結(jié)果顯示兩者在退熱時(shí)間、CRP復(fù)常時(shí)間及伴隨癥狀消失時(shí)間和總體療效方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩者臨床治療效果相當(dāng)。但在不良反應(yīng)方面，觀察組的主要不良反應(yīng)有多汗、納差等，其總發(fā)生率為11.6%，對(duì)照組不良反應(yīng)有體溫過(guò)低、多汗、納差、煩躁等，其總發(fā)生率為66.7%，中藥的不良反應(yīng)明顯少于西藥，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。另外，臨床還可觀察到采用中藥治療的患者病情反復(fù)率較低，鑒于觀察周期不夠，其確切情況尚需作進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，柴菊桂枝湯在治療小兒發(fā)熱性疾病方面療效肯定，且毒副反應(yīng)較小，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Saxena S，Majeed A，Jones M． Socioeconomic differences in childhood consultation rates in general practice in England and Wales： prospectivecohort study[J]． BMJ： British Medical Journal，2006，5(7184)：642-646.

[2]M Stewart， U Werneke， R Mac Faul， et al． Medical and social factors associated with the admission and discharge of acutely ill children[J]． Archives of disease in childhood，1998，79(3)：219-224．

[3]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：224-226．

[4]孫曉卉，張量．柴胡藥理作用的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14(10)：52-55．

[5]瞿璐，王濤，董勇喆，等．菊花化學(xué)成分與藥理作用的研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代藥物與臨床，2015，38(1)：98-104．

[6]孫桂菊，康學(xué)軍，張菲菲，等．杭白菊揮發(fā)油解熱作用及部分機(jī)理研究[C]//中國(guó)毒理學(xué)會(huì)食品毒理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)．第四屆第二次中國(guó)毒理學(xué)會(huì)食品毒理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)與營(yíng)養(yǎng)食品所毒理室聯(lián)合學(xué)術(shù)會(huì)議論文集．北京，2008：216-219．

[7]宋楊，齊云．桔梗的藥理研究進(jìn)展[J]．中國(guó)藥房，2006，17(2)：140-141.

[8]馬玲玲，孫燕．中藥黃芩藥理作用的研究進(jìn)展[J]．沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，18(2)：115-117．

[9]徐愛(ài)娟，韓麗萍，蔣琳蘭．知母的研究進(jìn)展[J]．中藥材，2008，31(4)：624-628.

[10]齊云，李滄海，郭淑英，等．桂枝湯對(duì)體溫雙向調(diào)節(jié)作用機(jī)理探討—對(duì)發(fā)熱及低體溫大鼠下丘腦PGE_2含量及COX活性的影響[J]．中藥藥理與臨床，2001，17(6)：1-3.

[11]張保國(guó)，梁曉夏，劉慶芳．桂枝湯現(xiàn)代藥效學(xué)研究[J]．中國(guó)中藥雜志，2007，32(7)：557-561.