馬宏杰，鄭燕林，王家良

1.鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科，四川 成都 610072

隨著屈光手術的發(fā)展，準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)和準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)已成為屈光不正常用矯正術式，隨著飛秒激光和全飛秒技術的不斷成熟，飛秒激光基質透鏡切除術(FLEx)和全飛秒激光微小切口基質透鏡切除術(SMILE)等術式亦得到廣泛應用，成為矯正屈光不正的新主流方法[1]。此類方法具有安全性高、術后視覺質量更好以及并發(fā)癥更少等優(yōu)點，但部分患者術后仍伴眼干澀、疼痛等不適癥狀，影響患者術后滿意度?，F(xiàn)代醫(yī)學主要針對眼局部對癥治療，緩解癥狀。中醫(yī)藥治療干眼癥具有一定優(yōu)勢，本研究在中醫(yī)治未病思想指導下，采用中藥顆粒配方清潤養(yǎng)目方治療角膜屈光術后干眼癥取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2015年10月—2016年9月分別在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科和鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科行角膜屈光矯正手術術后出現(xiàn)的干眼癥患者80例(160眼)。隨機分為對照組和觀察組各40例(80眼)。對照組男24例(48眼)，女16例(32眼)；年齡 18～39歲，平均(28.3±2.41)歲；選擇術式LASIK30例(60眼)、LASEK 4例(8眼)、FLEx9例(18眼)；觀察組男19例(38眼)，女21例(42眼)；年齡19～39歲，平均(27.5±2.17)歲；選擇術式LASIK 21例(42眼)、LASEK 11例(22眼)、FLEx 5例(10眼)。2組性別、年齡、手術術式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據(jù)《干眼臨床診療專家共識》[2]中的相關診斷標準：①眼有干澀感、不耐久視，久視易疲勞、異物感、燒灼感、癢感、不適感及視力波動等主觀癥狀之一；②基礎淚液分泌試驗(SIt)＜5 mm/5 min，淚膜破裂時間(BUT)＜5 s；③ 5 mm/5 min＜ SIt≤ 10 mm/5 min、5 s＜ BUT≤ 10 s，同時伴有角結膜熒光素染色(CFS)檢查陽性；符合①+②或①+③者，即可診斷為干眼癥。

1.3 納入標準 ①年齡18～40周歲；②角膜屈光矯正術史，且已停用抗炎滴眼液；③符合干眼癥診斷標準；④期間未使用其它藥物治療；⑤知情同意，自愿受試。

1.4 排除標準 ①角膜屈光矯正術史，尚未停用抗炎滴眼液；②角膜屈光矯正術史，伴有其它眼病導致干眼者；③治療期間患其它疾病，需治療影響結果者；④青光眼、葡萄膜炎等眼病而行角膜屈光矯正術后并發(fā)干眼者；⑤嚴重心臟疾病，或有肝腎等重大臟器疾病者；⑥心理障礙或有精神疾病者。

2 治療方法

2組患者治療前均行宣教，如學習、工作環(huán)境照明適當，培養(yǎng)眨眼習慣，做眼保健操，不熬夜，熱毛巾敷眼，營養(yǎng)、清淡飲食等以促進淚液分泌。

2.1 對照組 予人工淚液羥糖甘滴眼液(美國愛爾康公司生產(chǎn)，國藥準字H20140264)點眼，每次1～2滴，每天4次。

2.1 觀察組 在對照組治療的基礎上，加服中藥顆粒配方清潤養(yǎng)目方(四川綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司)，配方組成為：桑葉、菊花、山藥、石斛、密蒙花各10 g，枸杞子15 g，川芎6 g。開水沖服，每天2次。

2組患者均連續(xù)治療14天。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①治療前后及停藥15天時干眼主觀癥狀評分、CFS評分。干眼主觀癥狀評分標準如下：無癥狀者為0分，以輕(偶然)、中(經(jīng)常)、重(持續(xù))程度分別記為 1、2、3分。CFS評分標準：無點狀染色記錄為0分；1～5個點狀染色記錄為1分；6～10個點狀染色記錄為2分；大于10個點狀染色或斑塊狀記錄為3分。②治療前后及停藥15天時SIt值、BUT值變化；③臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中相關標準擬定：顯效：干眼癥狀全部消失，CFS陰性，BUT≥10 s，SIt≥10 mm/5 min；有效：干眼癥狀積分值降低，CFS積分值降低，BUT比治療前延長 2 s，5 mm/5 min≤SIt＜10 mm/5 min，或濾紙濕長比治療前增加1 mm/5 min以上；無效：干眼癥狀積分值無變化或變大，CFS積分值基本不變或變大，BUT不變或較治療前縮短，SIt＜5 mm/5 min。

4.2 2組治療前后及停藥15天時干眼自覺癥狀評分、C F S評分比較 見表1。治療后，2組干眼自覺癥狀評分、CFS評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組與對照組干眼自覺癥狀評分、CFS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。停藥15天時，2組干眼自覺癥狀評分、CFS評分均較治療后有所增加(P＜0.05)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。

4.3 2組治療前后及停藥15天時S It值及B U T值比較 見表2。治療后，2組SIt值、BUT值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組SIt值、BUT值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。停藥15天時，2組SIt值、BUT值均較治療后有所降低(P＜0.05)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組SIt值、BUT值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后及停藥1 5天時干眼自覺癥狀評分、C F S評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后及停藥1 5天時干眼自覺癥狀評分、C F S評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05；與同組治療后比較，③P＜0.05

組 別對照組觀察組n 干眼自覺癥狀評分 CFS評分40 40治療前8.68±2.36 9.11±3.15治療后5.33± 2.14①4.19± 2.35①②停藥15天6.51± 2.41①③5.29± 2.55①②③治療前6.31±2.09 6.64±2.17治療后3.78± 1.19①2.21± 1.03①②停藥15天4.63± 2.14①③3.19± 1.97①②③

表2 2組治療前后及停藥1 5天時S It值及B U T值比較(±s)

表2 2組治療前后及停藥1 5天時S It值及B U T值比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05；與同組治療后比較，③P＜0.05

組 別對照組觀察組n SIt值(mm/5 min) BU T值(s)40 40治療前8.28±1.99 7.97±2.11治療后12.81± 2.56①14.37± 2.73①②停藥15天11.51± 2.49①③12.79± 2.77①②③治療前4.46±1.27 4.23±1.01治療后10.56± 3.43①12.11± 3.37①②停藥15天8.13± 2.14①③10.19± 2.84①②③

4.4 2組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率為85.0%，對照組總有效率為77.5%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組顯效率為52.5%，對照組顯效率為25.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

干眼癥已經(jīng)成為各種角膜屈光術后最常見的并發(fā)癥之一，部分患者癥狀嚴重且持續(xù)，已影響病人的舒適度及視覺質量。干眼癥是由于屈光手術損傷分泌黏蛋白的結膜杯狀細胞、角膜上皮細胞層及切斷角膜中神經(jīng)纖維，導致神經(jīng)反射弧中斷，進一步導致角膜敏感性下降、角膜表面形態(tài)改變及基礎淚液分泌減少，從而引起眼瞼瞬目運動減少，淚膜不能及時敷布眼表或敷布不均勻，使淚膜喪失穩(wěn)定性；同時術中表面麻醉藥物的應用，術后因炎性反應而使用含有防腐劑的激素類、抗生素類滴眼液等所致[4]。目前角膜屈光術術后干眼癥的治療主要是直接采用人工淚液點眼如羥糖甘滴眼液等，術后雖有助于恢復淚膜穩(wěn)定性，但不能促進分泌淚液，更不能修復損傷的眼表組織。

中醫(yī)學將干眼癥歸屬于白澀癥、目珠干澀等范疇。古文獻對其病因病機及治療已有深刻認識。如《審視瑤函》記載白澀癥由肺陰不足或肝腎陰虛所致。《證治準繩》記載干澀昏花癥治惟滋陰養(yǎng)水，略帶抑火，以培其本。至于角膜屈光手術后所致干眼癥的病因病機，現(xiàn)代中醫(yī)眼科多認為激光切削損傷角膜，復感風熱之邪，風勝則干、熱勝傷陰，從而形成此證，治療應以疏風散熱、養(yǎng)陰潤燥為治則。角膜屈光手術患者多為18～40歲的青壯年，大多體質壯實，激光切削角膜，易引動肝熱循經(jīng)上炎，從而引起熱邪傷陰耗津；同時激光損傷細小目絡，目絡瘀阻，陰精不能敷布潤澤目珠，導致目珠干澀。根據(jù)五輪學說，黑睛、白睛位置緊鄰、病機互為影響，故應從肝肺論治角膜屈光手術所致干眼癥，治療應以疏風養(yǎng)陰、清肝潤目為治則，方用清潤養(yǎng)目方加減。方中桑葉、菊花、密蒙花疏風、潤肺、涼肝、潤目；山藥、枸杞子、石斛補益肺肝腎、養(yǎng)陰潤目；川芎疏風行氣、活血通絡、引諸藥入經(jīng)。諸藥合用，共奏疏肺涼肝、清潤養(yǎng)目之功。

現(xiàn)代研究顯示，干眼癥發(fā)病與性激素水平異常、淚膜穩(wěn)定性異常、結膜上皮炎性狀態(tài)和增生情況等密切相關[4]，而性激素水平異常以及由細胞因子受體介導的炎性反應可能成為各種類型干眼癥的共同發(fā)病機制[5～6]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，清潤養(yǎng)目方中菊花、枸杞子、山藥、石斛均能有效調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β等促炎細胞因子作用，綜合調控神經(jīng)-內分泌-免疫等作用[7～8]；密蒙花、菊花黃酮能產(chǎn)生與丙酸睪酮相同的雄激素效應，抑制角膜和淚腺組織局部炎癥反應，抑制眼表上皮細胞、杯狀細胞、淚腺細胞凋亡等作用[9]；桑葉、菊花有抑制炎性反應作用。從本次研究結果顯示，2組臨床療效相當(P＞0.05)，但觀察組顯效率明顯優(yōu)于對照組(P＞0.05)，在治療后及停藥15天時2組臨床癥狀評分、CFS評分、SIt值、BUT值與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，且2組組間比較亦有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，表明觀察組在改善患者癥狀、促進角膜上皮修復、增加淚液分泌量及延長淚膜破裂時間方面要優(yōu)于對照組。同時還觀察到2組患者臨床癥狀評分、CFS評分隨著觀察時間的延長有所增加，SIt值、BUT值有所降低，說明在停止治療后其療效仍可持續(xù)。羥糖甘滴眼液不能促進淚液分泌，對照組在停止治療15天時仍有臨床療效，可能與眼部物理治療如熱敷等能促進淚液分泌有關，這與國外學者研究結果一致[10]。觀察組在停止治療15天時，各項觀察指標與對照組比較差異仍有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明清潤養(yǎng)目方能促進淚液分泌，延長淚膜破裂時間，療效持久。其機理可能是清潤養(yǎng)目方通過調節(jié)機體下丘腦-腺垂體-性腺軸的功能以及抑制由細胞因子受體介導的炎性反應，進而調控淚腺和瞼板腺分泌，促進淚液分泌，延長淚膜破裂時間，從而維持淚膜穩(wěn)定性。

綜上所述，清潤養(yǎng)目方能協(xié)助修復屈光術后角膜神經(jīng)末梢的損傷，抑制由細胞因子受體介導的炎性反應以及改善角膜屈光術后眼表的微環(huán)境，維護淚膜穩(wěn)定性，從而緩解患者眼干澀等不適癥狀及改善患者視覺質量。

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