馬擁軍

信陽市中醫(yī)院，河南 信陽 464000

腰椎間盤突出癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)腰痛、痹證等疾病范疇。該病的發(fā)病與年齡、職業(yè)、坐姿、站姿、是否長期受到脊柱壓力等因素相關(guān)，生活習(xí)慣、坐姿、駝背、低頭，工作壓力大，熬夜、耗傷氣血，長期久坐不運(yùn)動(dòng)，嗜食冷飲等均可導(dǎo)致脊柱過早退化，誘發(fā)該病的發(fā)生。中老年人、體力勞動(dòng)者是該病的高發(fā)人群。近年來，骨科采用整合手法復(fù)位推拿、中藥熱敷、針灸并配合功能鍛煉的中醫(yī)外治綜合方案治療腰椎間盤突出癥，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年6月—2017年9月于本院治療的98例腰椎間盤突出癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組49例，男25例，女24例；年齡29～64歲，平均(42.3±17.4)歲。對照組49例，男24例，女25例；年齡28～65歲，平均(42.2±16.3)歲。2組性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《最新腰腿痛診斷治療學(xué)》[1]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床診斷學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等方法確診為腰椎間盤突出癥，患者可耐受中醫(yī)外治法及康復(fù)訓(xùn)練；住院患者，年齡25～68歲，男女不限；依從性好；簽署知情同意書，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如心力衰竭、肝腎功能不全等；肢體活動(dòng)不便，無法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；妊娠期和哺乳期婦女；精神狀態(tài)異常，依從性不佳。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，蹬腿抬高法和四點(diǎn)拱橋支撐法。患者取臥位，根據(jù)病情循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背鍛煉，緩慢增加活動(dòng)量，需要保持一定的時(shí)間，強(qiáng)度以患者不疲勞為宜。蹬腿抬高法：患者雙下肢伸直，交替屈膝和屈髖，直腿蹬出，逐漸增加角度和次數(shù)，增強(qiáng)下肢的功能。四點(diǎn)拱橋支撐：患者雙下肢伸直，以足跟和雙肘關(guān)節(jié)為支撐點(diǎn)抬起臀部，背部騰空，向后伸，再緩慢放下；雙肘關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)屈曲，以雙足作為支撐點(diǎn)，抬高臀部，頭部保持自然的后仰。以上功能訓(xùn)練都在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下每天進(jìn)行1次，每次約30 min。

2.2 觀察組 采用中醫(yī)外治綜合方案進(jìn)行治療。①手法復(fù)位推拿：采用腰部斜扳法和腰部端提法，在夾脊穴處點(diǎn)按、推拿、揉擦等松解肌肉后施予腰部斜扳法，讓患者下肢自然伸直，屈曲膝蓋、髖關(guān)節(jié)，醫(yī)者固定患者的額肩部，使用肘關(guān)節(jié)在椎體間隙的側(cè)方施力，兩點(diǎn)力同時(shí)協(xié)調(diào)，扭轉(zhuǎn)腰部，在完全放松的時(shí)候，再實(shí)施突發(fā)的力度，進(jìn)行快速的扳動(dòng)施力；接下來囑患者雙手交叉抱頭，醫(yī)者緩慢上提患者的肩關(guān)節(jié)，以患者可耐受為度，保持10 s后快速放下，以上動(dòng)作重復(fù)5次。復(fù)位結(jié)束后還可以采取 、按、推、拿等手法對腰部進(jìn)行推拿，實(shí)施手法從輕到重，放松肌肉，松解神經(jīng)根的粘連，全程注意腰部保暖，每天推拿30 min，時(shí)間不宜太長；②中藥熱敷：采用本院自制的中藥熱敷處方，以活血通痹為主，處方：當(dāng)歸尾、麻黃各15 g，獨(dú)活、川芎、羌活、白芷、透骨草、三七、沒藥各10 g，桃仁、細(xì)辛各8 g，以上藥物置于藥袋中，在使用前以醫(yī)用外敷加熱器(無錫博睿奧克電氣有限公司)加熱后，外敷于腰部，以局部皮膚發(fā)熱為度，時(shí)間不宜過長，每天30 min；③針灸：取腰椎間盤突出椎節(jié)相應(yīng)的腎俞穴、夾脊穴。用1.5寸毫針針刺，要求針感向腰骶部或下肢傳導(dǎo)，進(jìn)針得氣之后在針柄固定一段長約2 cm的艾條，直至燃盡，每天治療1次，留針15～20 min。

2組治療周期均為2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①癥狀及體征觀察量表：采用自制的腰椎間盤突出癥癥狀及體征觀察量表對患者進(jìn)行評(píng)估，量表分為6個(gè)方面，包括行走、疼痛和麻木、生活及工作能力、壓痛、膝反射與跟腱反射、直腿抬高試驗(yàn)，最低分?jǐn)?shù)為25分，最高分?jǐn)?shù)為100分，得分越低則代表癥狀越嚴(yán)重。②日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)估量表[2]：總共包括主觀癥狀、體征、日常生活活動(dòng)能力(ADL)受限、膀胱功能4方面，最低分為0分，最高分為29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]臨床痊愈：腰腿痛消失，能行走2 km以上，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。無效：癥狀未改善或加重。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。對照組總有效率87.8%，觀察組總有效率98.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.846，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后臨床癥狀及體征評(píng)分比較 見表2。治療2周后，2組行走、疼痛和麻木、生活及工作能力、直腿抬高試驗(yàn)、壓痛及膝、跟腱反射各項(xiàng)評(píng)分與總積分均較治療前上升(P＜0.05)，觀察組行走、疼痛和麻木、直腿抬高試驗(yàn)、壓痛評(píng)分與總積分均高于對照組(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后JO A下腰痛評(píng)估量表評(píng)分比較 見表3。治療后，2組主觀癥狀、體征、ADL受限、膀胱功能評(píng)分與總積分均較治療前升高(P＜0.05)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對照組(P＜ 0.05)。

表2 2組治療前后臨床癥狀及體征評(píng)分比較(±s，n=4 9)分

表2 2組治療前后臨床癥狀及體征評(píng)分比較(±s，n=4 9)分

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

評(píng)估項(xiàng)目 對照組 觀察組行走疼痛和麻木生活及工作能力直腿抬高試驗(yàn)壓痛膝、跟腱反射總積分治療前13.42±4.55 10.58±4.15 7.59±3.32 8.26±4.04 8.82±4.95 9.17±3.42 57.76±11.06治療后14.43±4.42①11.82±4.75①13.94±3.56①12.48±3.37①12.23±4.34①13.23±4.26①74.13±16.54①治療前13.35±4.15 10.22±4.16 7.78±3.83 8.89±4.86 9.78±4.97 8.56±3.37 58.56±12.65治療后17.08±3.74①②14.77±1.86①②14.00±2.45①14.33±2.95①②14.22±2.64①②13.89±3.27①88.33±12.16①②

表3 2組治療前后J O A下腰痛評(píng)估量表評(píng)分比較(±s，n=4 9)分

表3 2組治療前后J O A下腰痛評(píng)估量表評(píng)分比較(±s，n=4 9)分

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

評(píng)估項(xiàng)目主觀癥狀體征ADL受限膀胱功能總積分對照組 觀察組治療前1.56±0.64 1.73±1.65 2.47±1.66 3.18±1.43 8.96±3.83治療后5.18±1.55①2.82±1.55①6.61±2.98①3.97±1.69①18.62±4.65①治療前1.46±1.37 1.63±1.58 2.39±1.89 3.08±1.30 8.28±3.04治療后7.17±1.38①②4.84±1.44①②10.77±3.08①②4.73±1.54①②25.37±3.84①②

5 討論

該病可歸屬于中醫(yī)學(xué)腰痛、痹證的范疇，病機(jī)屬氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻滯，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘀阻是病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。目前，腰椎間盤突出癥的治療手段較多，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，疾病容易反復(fù)發(fā)作，因單一的治療手段效果有限，故逐漸形成從單一藥物向多種治療手段轉(zhuǎn)化的聯(lián)合治療模式，從多方面、多靶點(diǎn)進(jìn)行治療[5～6]。功能鍛煉可達(dá)到活血化瘀、舒筋通絡(luò)的目的，因中醫(yī)外治法具有作用迅速、療效顯著、副作用少、運(yùn)用方便、取材容易、能夠直接觀察、隨時(shí)掌握等多種優(yōu)點(diǎn)，故受到廣大醫(yī)者的重視及患者的歡迎。

中醫(yī)外治法具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，從疾病的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，以行氣止痛、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀作為基本治法。本研究采用整合手法復(fù)位推拿、中藥熱敷、針灸并配合功能鍛煉的中醫(yī)外治綜合療法，通過手法復(fù)位推拿技術(shù)松解粘連，將小關(guān)節(jié)的紊亂、錯(cuò)位糾正，解除神經(jīng)的壓迫和刺激，減輕和消除髓核的突出，從而起到快速緩解疼痛的作用[7]。中藥熱敷可發(fā)揮溫通經(jīng)脈、消瘀散結(jié)、調(diào)節(jié)氣血陰陽的作用。方中當(dāng)歸尾、桃仁為君，活血消腫；沒藥、三七活血止痛為臣；獨(dú)活、川芎、羌活為佐，勝濕止痛，加強(qiáng)活血功效；透骨草、麻黃利水消腫、涼血活血，白芷燥濕止痛，細(xì)辛祛風(fēng)散寒、止痛，共為使藥。諸藥合用，共奏活血止痛、祛風(fēng)散寒之功，從而增強(qiáng)散寒止痛、祛濕舒筋的功效[8]。

腎俞穴可治腰背酸痛，針刺該穴具有運(yùn)行氣血以及傳輸精髓等作用，能改善腎功能，可作為治療腰椎間盤突出癥的要穴[9]；腰部的夾脊穴可治療腰腹疾病。因此本研究選腎俞穴、夾脊穴作為治療選穴。針灸的作用機(jī)理是通過對植物神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，循經(jīng)感傳，改善血管功能和血液循環(huán)，有較強(qiáng)的疏經(jīng)通絡(luò)作用，起到溫經(jīng)通絡(luò)、益腎溫陽的作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率與各項(xiàng)評(píng)分均高于對照組，可見中醫(yī)外治綜合療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，療效得到了提高。中醫(yī)外治綜合療法整合了各種治法的優(yōu)勢，通過溫陽氣、逐寒濕、消瘀散結(jié)，使氣行血活，透諸經(jīng)而除疼痛，使腰府氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，有助于恢復(fù)患者脊椎的穩(wěn)定性，增強(qiáng)脊柱功能，從而有效減輕腰痛癥狀，改善臨床癥狀和體征。

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