梅玉萍

安吉縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 安吉 313300

由于環(huán)境因素和社會(huì)因素等共同作用，女性不孕癥已成為婦科常見(jiàn)病，該病的臨床表現(xiàn)多樣，以?xún)?nèi)分泌紊亂，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為肥胖、不孕等。治療西藥主要為克羅米芬檸檬酸鹽，可促進(jìn)卵泡成熟，促排卵，但由于藥物具有抗雌激素和弱雌激素作用，會(huì)導(dǎo)致宮頸黏液改變，影響子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和胚胎的著床、生長(zhǎng)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵泡不成熟仍未有十分有效的治療方法。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)內(nèi)分泌方面有比較明顯的作用[2]。本研究收集臨床療效欠佳的腎陰虛兼肝郁氣滯型患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以益腎疏肝湯治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合艾灸關(guān)元穴治療，療效較好，副作用小，受到患者好評(píng)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2015年9月—2017年11月于本院確診的120例不孕癥患者采用隨機(jī)抽樣法分為2組各60例。聯(lián)合組年齡平均(32.74±3.31)歲；不孕癥病程平均(2.53±1.53)年。對(duì)照組年齡平均(33.52±3.52)歲；不孕癥病程平均(2.53±1.52)年。2組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中卵泡不成熟性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]腎陰虛兼肝郁氣滯型辨證標(biāo)準(zhǔn)：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，伴經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹滿(mǎn)，精神抑郁，舌質(zhì)稍紅或暗紅，或有瘀點(diǎn)或瘀斑，少苔，脈弦細(xì)或沉弦。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡22～36歲；自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性生殖器發(fā)育不良，或由經(jīng)期紊亂或月經(jīng)稀發(fā)引起的后天性疾病和損害；患癌癥，染色體異常，嚴(yán)重的心、肝、腎和全身性疾病等原發(fā)性疾病和精神疾病；合并嚴(yán)重抑郁、焦慮等精神障礙；合并其他內(nèi)分泌疾病如高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、腎上腺疾病、糖尿病等；3月內(nèi)服用過(guò)激素或其他對(duì)免疫力、內(nèi)分泌等有影響的藥物；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未開(kāi)具藥物處方或資料不全影響療效評(píng)估者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 月經(jīng)結(jié)束后的第4天開(kāi)始服用益腎疏肝湯，處方：生麥芽30 g，熟地黃15 g，菟絲子、淫羊藿、山茱萸各12 g，白芍、當(dāng)歸各10 g，柴胡6 g。每天1劑，水煎取汁分2次服?？筛鶕?jù)患者病情酌情增減劑量。每月連用15天，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 聯(lián)合組 以益腎疏肝湯聯(lián)合艾灸關(guān)元穴治療。益腎疏肝湯的服用同對(duì)照組。點(diǎn)燃艾條末端，距離關(guān)元穴皮膚2～3 cm，使局部溫暖，以患者感覺(jué)溫度適宜為度，艾灸約15 min，每天1次，每周連續(xù)灸5天。

2組患者均觀(guān)察治療3個(gè)月經(jīng)周期，懷孕則停止治療。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育：在月經(jīng)結(jié)束后1周行超聲檢查，記錄子宮內(nèi)膜的厚度，測(cè)量卵泡的大小，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡的成熟和排出。②宮頸黏液檢查：卵泡接近成熟時(shí)，行婦科常規(guī)檢查，參照Insler分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)分，0～3分為功能不全，4～7分為功能?chē)?yán)重障礙，8～10分為功能障礙，11～12分為好功能，13～15分為優(yōu)秀功能。③定量檢測(cè)尿促黃體生成素(LH)峰值：當(dāng)檢查到有接近成熟的分泌物時(shí)，檢測(cè)尿LH。LH峰值＜20 IU/L，給女性注射絨毛膜促性腺激素(HCG)，指導(dǎo)夫婦24 h及48 h同房；LH峰值≥50 IU/L，建議夫婦24 h內(nèi)同房。④同房后觀(guān)察指標(biāo)：同房第2天后觀(guān)察卵泡的情況，在卵泡成熟并排出體外14天后檢查HCG，在停經(jīng)50天后通過(guò)彩色多普勒超聲確定宮內(nèi)妊娠情況。⑤性激素水平：治療前后檢測(cè)血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇、孕酮、LH水平。⑥確定療效。懷孕標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)未復(fù)潮，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，彩色多普勒超聲顯示宮內(nèi)孕囊和胚胎，見(jiàn)原始心臟搏動(dòng)。排卵標(biāo)準(zhǔn)：排卵綜合征，彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)有卵泡發(fā)育。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療后排卵率、妊娠率比較 見(jiàn)表1。聯(lián)合組排卵率、妊娠率均高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 2組治療后排卵率、妊娠率比較 例(%)

4.2 2組子宮內(nèi)膜厚度、宮頸Insler評(píng)分、成熟卵泡數(shù)比較見(jiàn)表2。治療后，聯(lián)合組成熟卵泡數(shù)多于對(duì)照組，Insler評(píng)分和子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組子宮內(nèi)膜厚度、宮頸In s le r評(píng)分、成熟卵泡數(shù)比較(±s)

表2 2組子宮內(nèi)膜厚度、宮頸In s le r評(píng)分、成熟卵泡數(shù)比較(±s)

組 別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值n 60 60子宮內(nèi)膜厚度(cm)0.97±0.25 0.83±0.24 2.802 0.040 Insler評(píng)分(分)8.16±1.85 7.02±3.12 3.036 0.038成熟卵泡數(shù)(個(gè))1.96±0.32 1.76±0.51 2.985 0.039

4.3 2組治療前后性激素水平比較 見(jiàn)表3。治療后，聯(lián)合組血清雌二醇、孕酮、LH、FSH水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；對(duì)照組各指標(biāo)水平較治療前有下降趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P＜0.01，P＜0.05)。

5 討論

卵泡不成熟性不孕癥是由于卵子發(fā)育不成熟導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。卵子的發(fā)育受到下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控，臨床主要的治療藥物是克羅米芬，該藥物可以競(jìng)爭(zhēng)性阻斷內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，促進(jìn)性激素的分泌及釋放，有助于卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育[6～8]。但是由于與雌激素結(jié)合同步降低了對(duì)靶器官的效應(yīng)，因此受孕率并沒(méi)有顯著提升。

表3 2組治療前后性激素水平比較(±s)

表3 2組治療前后性激素水平比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.01

組 別對(duì)照組聯(lián)合組t值P值雌二醇(pg/mL) 孕酮(nmol/L) LH(IU/L) FSH(IU/L)治療前376.54±199.37 375.27±155.54 0.895 0.759治療后352.67±87.54 153.54±58.47①5.855 0.006治療前7.52±1.42 7.75±1.56 1.236 0.068治療后6.18±0.14 0.97±0.34①6.869 0.001治療前35.35±12.68 36.14±11.35 0.956 0.633治療后31.81±14.46 20.45±16.46①4.752 0.010治療前40.58±12.54 41.21±12.28 1.036 0.098治療后36.55±17.46 25.54± 18.18①4.956 0.012

卵泡不成熟性不孕癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)多、閉經(jīng)等疾病范疇。古代和現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一，但共同認(rèn)為腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵所在。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主生殖，腎氣盛衰與生殖功能關(guān)系密切。另一方面，沖任學(xué)說(shuō)認(rèn)為，沖為血海，太沖脈盛，則月事以時(shí)下，沖脈為月經(jīng)之本；任主胞胎，為陰脈之海，任脈通，方能促使月經(jīng)來(lái)潮和孕育正常[9～10]。故可認(rèn)為，腎與沖任的生理功能正常是維持女性?xún)?nèi)分泌功能及生殖能力正常的重要及必要條件。素體腎陰虧虛，或房勞多產(chǎn)、久病失血，耗損真陰，天癸乏源，沖任血?？仗摚换蜿幪撋鷥?nèi)熱，熱擾沖任血海，均不能攝精成孕。不孕癥患者常同時(shí)兼有素性憂(yōu)郁，或七情內(nèi)傷，情懷不暢；或因久不受孕，繼發(fā)肝氣不舒，致情緒低落、憂(yōu)郁寡歡，氣機(jī)不暢。二者互為因果，肝氣郁結(jié)益甚，以致沖任不能相資，不能攝精成孕[11]。

筆者前期臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合艾灸關(guān)元穴可以提高療效，值得進(jìn)一步研究。該療法一方面可以積極預(yù)防與治療卵巢儲(chǔ)備功能下降，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)未病先防、已病防變的“治未病”理念。另一方面，內(nèi)服中藥、艾灸可以長(zhǎng)期防治，作用全面，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。本研究所用的益腎疏肝湯中，熟地黃、菟絲子具有補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血柔肝之功效；山茱萸滋陰益腎；淫羊藿溫腎壯陽(yáng)，于陽(yáng)中求陰?，F(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃多糖、菟絲子多糖和淫羊藿多糖具有促進(jìn)肝臟細(xì)胞生殖，提高肝臟細(xì)胞活性的效果[12]。當(dāng)歸調(diào)經(jīng)補(bǔ)血、活血；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；柴胡、麥芽疏肝解郁。全方共奏滋腎填精、疏肝解郁之功效，在補(bǔ)腎的同時(shí)，滋陰疏肝，理氣通經(jīng)解郁。關(guān)元屬任脈穴，有培元固本、補(bǔ)益下焦之功，凡元?dú)馓潛p者均可使用，臨床上多用于治療泌尿、生殖系統(tǒng)疾患。本研究輔以艾灸關(guān)元穴，觀(guān)察該治療方案的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組排卵率、妊娠率均高于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液情況、成熟卵泡數(shù)、激素水平均優(yōu)于對(duì)照組。提示益腎疏肝湯聯(lián)合艾灸關(guān)元穴治療腎陰虛兼肝郁氣滯型卵泡不成熟性不孕癥可以調(diào)節(jié)性激素水平，提高卵泡成熟率，增加育齡婦女懷孕機(jī)會(huì)，具有良好的臨床療效，是治療排卵障礙性不孕的有效途徑，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步的驗(yàn)證和研究。

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