肖賢強(qiáng)，辛?xí)源?/p>

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長沙 410002

膝關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)為疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙，病理變化與滑膜細(xì)胞的增生、炎性因子釋放、小血管生成等有關(guān)[1]，其發(fā)生與創(chuàng)傷、退變、感染等多種因素有關(guān)?；ぱ着c骨關(guān)節(jié)炎相互影響，反復(fù)的滑膜炎刺激可損害關(guān)節(jié)軟骨，引起骨關(guān)節(jié)炎，而骨關(guān)節(jié)炎又可進(jìn)一步加重滑膜炎[2]。故又以關(guān)節(jié)炎性滑膜炎常見，本研究中筆者觀察膝滑膜炎患者行三黃膏外敷結(jié)合當(dāng)歸活血液口服治療的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》[3]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定標(biāo)準(zhǔn)，多有慢性勞損或外傷病史；好發(fā)生于中老年群體；膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，下蹲疼痛，或膝關(guān)節(jié)無力，局部壓痛；浮髕試驗(yàn)陽性，膝周皮溫增高；腫脹較甚，活動(dòng)痛劇；舌紅，苔薄，脈數(shù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如糖尿病、腎功能衰竭等；②痛風(fēng)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)等；③化膿性、感染性關(guān)節(jié)炎等；④游離體形成或韌帶、半月板等損傷。脛骨平臺(tái)骨折的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對(duì)貼膏藥皮膚過敏者。

1.3 一般資料 觀察病例為長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨傷六科2016年3月—2017年6月符合納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診及住院患者，共90例。通過隨機(jī)數(shù)字表法分成2組各45例，聯(lián)合組男18例，女27例；年齡35～76歲，平均(54±10)歲；右膝24例，左膝14例，雙膝7例；經(jīng)X線診斷，43例合并有關(guān)節(jié)退變。對(duì)照組男21例，女24例；年齡31～65歲，平均(52±6)歲；右膝28例，左膝12例，雙膝5例；經(jīng)X線診斷，40例合并關(guān)節(jié)退變。2組年齡、性別、合并膝關(guān)節(jié)退變數(shù)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給與常規(guī)護(hù)理、理療等處理。患膝置于功能位，關(guān)節(jié)保暖、清淡飲食，避免過度行走，負(fù)重。配合封包、氦-氖激光照射等理療。疼痛較甚者予以止痛藥(NSAID)飯后服。腫脹較甚者予以行關(guān)節(jié)穿刺抽液，常規(guī)送檢。待患者疼痛減弱后指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2 聯(lián)合組 在對(duì)照組處理方案的基礎(chǔ)上加用醫(yī)院自制制劑當(dāng)歸活血液口服及三黃膏外敷治療。當(dāng)歸活血液，處方：當(dāng)歸、伸筋草、雞血藤、威靈仙、丹參、延胡索各10 g，生地黃、五加皮各15 g，地龍30 g，澤蘭8 g，川牛膝、甘草各6 g。服法：每次50mL，每天2次。三黃膏，處方：黃芩、大黃、黃柏各10 g，每帖30 g，用法：每天1貼，外敷患膝，直至疼痛不明顯。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 分別于患者治療前及治療第1、3、5天后行關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)綜合情況評(píng)定。雙膝者取較痛的膝進(jìn)行評(píng)分，疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)：無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；劇烈疼痛：7～10分。膝關(guān)節(jié)綜合情況評(píng)定采用癥狀和體征分級(jí)量表[5]：分疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能情況3組，每組按程度記0～3分四等級(jí)，共9分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05即可認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。顯效：疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，功能活動(dòng)大致正常。有效：疼痛、腫脹及功能活動(dòng)情況明顯好轉(zhuǎn)。無效：癥狀均不見改善。

4.2 2組疼痛VA S評(píng)分比較 見表1。治療第1、3、5天，2組VAS評(píng)分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療第3、5天聯(lián)合組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組疼痛V A S評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組疼痛V A S評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組n 45 45治療前6.60±1.08 6.87±1.10治療第1天5.40±0.96①5.76±1.10①治療第3天2.22±0.85①②4.02±1.10①治療第5天1.13±0.79①②2.67±1.07①

4.3 2組臨床癥狀體征量表評(píng)分比較 見表2。治療第1、3、5天，2組臨床癥狀體征量表評(píng)分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且治療第3、5天聯(lián)合組癥狀體征量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組臨床癥狀體征量表評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組臨床癥狀體征量表評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組n 45 45治療前6.84±0.74 6.62±1.01治療第1天5.49± 0.82①5.29± 0.84①治療第3天2.87± 0.84①②4.31±0.70①治療第5天1.93±0.54①②2.82±0.65①

4.4 2組臨床療效比較 見表3。治療后總有效率聯(lián)合組97.8%，對(duì)照組93.3%，2組臨床療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=2.538，P=0.018，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例

5 討論

滑膜是關(guān)節(jié)囊內(nèi)一層軟組織結(jié)構(gòu)，覆蓋整個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)面，可分為內(nèi)外兩層，主要由巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞，成纖維樣細(xì)胞及樹突樣細(xì)胞及少許間充質(zhì)細(xì)胞等組成，其中成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞能夠產(chǎn)生滑液，潤滑關(guān)節(jié)，巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞則能清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片及異物等，正常情況下兩者之間相互平衡維持內(nèi)部環(huán)境協(xié)調(diào)[6]。當(dāng)其滑膜受到外部因素勞損、退變、手術(shù)創(chuàng)傷等時(shí)，細(xì)胞間的分泌與吸收失衡，引發(fā)關(guān)節(jié)積液，產(chǎn)生炎癥因子如前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤細(xì)胞壞死因子[7]等引起局部炎癥及疼痛反應(yīng)。目前，西醫(yī)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎早中期的治療以口服藥物為主、配合關(guān)節(jié)腔沖洗、藥物注射、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等方法，雖證實(shí)確有一定療效，但易反彈，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病人恐懼心理等一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。

查閱滑膜炎相關(guān)方面的研究報(bào)道，中醫(yī)藥在診治滑膜炎上有著簡便效廉等特點(diǎn)，中藥內(nèi)服、外治、針灸、拔罐、手法等傳統(tǒng)方法臨床療效良好[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其屬膝痹、鶴膝風(fēng)等范疇。本病的發(fā)生多與風(fēng)、寒、濕、熱及外傷、勞損等有關(guān)，脈絡(luò)受損，血不循經(jīng)，溢于脈外，形成瘀血，阻滯氣機(jī)，不通則痛，瘀血為其病理產(chǎn)物和致病基礎(chǔ)，兩者相互影響。本病的發(fā)生也與肝、脾、腎密切相關(guān)[9]，本病大多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

本院自制制劑當(dāng)歸活血液，當(dāng)歸、生地黃為君共行清熱涼血祛瘀之用；澤蘭活血理氣；雞血藤活血舒筋助君行血祛瘀；輔以威靈仙、伸筋草、地龍、延胡索祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；五加皮補(bǔ)肝腎；川牛膝引藥下行。為醫(yī)院骨傷科自制處方，功能活血祛瘀，理氣止痛。在本院傷科多領(lǐng)域應(yīng)用中療效突出，現(xiàn)代藥理學(xué)也證明，當(dāng)歸中的阿魏酸等具有抗血小板凝集、降低血液粘稠度作用。當(dāng)歸多糖(APS)被證實(shí)能通過刺激造血細(xì)胞完成造血功能[10]。丹參活血化瘀，具有抗血小板、抗血栓、改善微循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)再生等功能[11]。外敷三黃膏清熱利濕止痛：其中大黃涼血解毒、祛瘀止痛，可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)積液吸收、腫脹消退。黃芩、黃連苦寒，散瘀瀉火，三藥相輔，使火邪去而熱毒解。

本研究表明，使用三黃膏外敷結(jié)合當(dāng)歸活血液內(nèi)服，方法簡單。并能夠較好地改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀、功能情況，值得臨床應(yīng)用。

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