林宏衡，方堅

廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510378

椎動脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery，CSA)是指由于頸椎退變引起椎動脈受壓、彎曲、痙攣，或伴有椎動脈粥樣硬化從而引起椎-基底動脈供血不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。現(xiàn)代工作生活中由于電腦、手機的廣泛使用，生活節(jié)奏加快，椎動脈型頸椎病發(fā)病日趨年輕化[1]。中青年椎動脈型頸椎病患者有其自身的特點。廣東省名中醫(yī)方堅教授臨床上應用半夏白術天麻湯化裁方治療椎動脈型頸椎病的治療，取得良好療效。本研究觀察半夏白術天麻湯化裁運用于中青年椎動脈型頸椎病患者痰熱內擾證的臨床療效及治療前后血流動力學的改善情況，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 參照1993年《第二屆頸椎病專題座談會紀要》[2]制定的椎動脈型頸椎病的診斷標準，結合臨床具體情況擬定納入標準。年齡20～45歲；頸部勞損病史，無論患者從事何種職業(yè)，如生活工作中頸部需要或者習慣性長期維持一個姿勢；病程＜1年；近1月來頻繁出現(xiàn)頭暈或眩暈，伴有頸部酸重不適；頸椎X線平片出現(xiàn)相關改變：如生理曲度變化，頸椎不穩(wěn)；經顱多普勒、椎動脈彩超正常俯臥位下提示血流異常，或在俯臥兼旋頸情況下出現(xiàn)血流異常信號；具有周身困乏，舌紅，苔黃膩，脈滑等痰熱內擾證的特點。

1.2 排除標準 年齡＞45歲，或＜20歲；妊娠或哺乳期婦女，合并有心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神異?；颊?；頸椎先天生理結構異常，如融合椎、半椎體畸形；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動脈V1、V3、V4段狹窄所致基底動脈供血不全；不配合治療，無法按規(guī)定用藥者。

1.3 一般資料 觀察病例為2016年10月—2017年10月按照納入標準及排除標準，于廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院門診收治的中青年椎動脈型頸椎病痰熱內擾證患者，共80例，隨機分為2組各40例。對照組男18例，女22例；平均年齡(33.1±5.5)歲。觀察組男16例，女24例；平均年齡(32.5±6.1)歲。2組性別、年齡經統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 觀察組 給予半夏白術天麻湯化裁方治療。處方：法半夏、白術、天麻、橘紅、膽南星、蔓荊子、菊花、僵蠶、川芎、紅花各10 g，茯苓20 g。每天1劑，早上、下午服用，連續(xù)服用2周。

2.2 對照組 鹽酸氟桂利嗪片(商品名：西比靈，西安楊森制藥，每粒5 mg)，每晚1粒，口服，連續(xù)服用2周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 通過經顱多普勒(TCD)測定觀察組及對照組治療前、后血流動力學的變化。分別探測基底動脈(BA)及雙側椎動脈(VA)的最大流速(Vs)和平均流速(Vm)。

3.2 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 治療2周后評價2組臨床總療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。治愈：頭暈、頭痛、頸項痛等臨床癥狀和體征消失，頸肩部活動正常，肌力恢復正常。顯效：臨床癥狀及陽性體征明顯改善，頭暈明顯減輕，頸肩部活動仍有輕度不適。有效：臨床癥狀及陽性體征部分改善。無效：臨床癥狀及陽性體征均無明顯改善。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行视^察組90.0%，高于對照組75.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組T C D血流參數(shù)比較 見表2。治療后，觀察組TCD血流參數(shù)左側椎動脈最大流速(LVA-Vs)、左側椎動脈平均流速(LVA-Vm)、右側椎動脈最大流速(RVA-Vs)、右側椎動脈平均流速(RVA-Vm)、基底動脈平均流速(BA-Vm)分別與治療前比較，均有升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；以上各指標分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組T C D血流參數(shù)比較(±s) cm/s

表2 2組T C D血流參數(shù)比較(±s) cm/s

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組40對照組40時 間治療前治療后治療前治療后LV A-V s 29.3±5.9 44.1±6.3①②30.1±5.1 39.3±5.2 LV A-V m 19.6±4.2 32.2±5.1①②20.5±3.1 27.4±3.9 RV A-V s 29.8±4.5 45.3±5.1①②31.1±3.9 40.2±4.2 RV A-V m 20.4±6.2 33.0±5.3①②21.5±5.5 28.1±4.7 BA-V m 21.6±5.3 37.2±3.9①②22.3±4.7 32.2±7.1

5 討論

椎動脈發(fā)自鎖骨下動脈，臨床上按照其走行分為四段：V1段由鎖骨下動脈起始至頸椎橫突孔；V2段由C6橫突孔至C2橫突孔內縱向走行；V3段由寰椎橫突孔上方穿出并在其側塊后方拐彎穿過寰枕后膜，經枕骨大孔外緣進入顱腔；V4段自枕骨大孔向前繞至延髓前方，并與對側匯合形成椎基底動脈[4]。椎動脈型頸椎病為頸椎間盤及椎間關節(jié)退變直接壓迫或間接刺激影響椎動脈V2、V3段所致。臨床表現(xiàn)多為：頭暈、頭痛、頸項部酸痛不適，或伴有失眠、惡心嘔吐等癥狀。Barre和Lieou最早提出椎動脈受累導致眩暈，將其命名為Barre-Lieou綜合征[5]。國外關于頸椎病分型中，并未將椎動脈型頸椎病列入其中。其相關報道診斷多為頸性眩暈(cervical veitigo)，Barre-Lieou綜合征。椎動脈型頸椎病的發(fā)病機制復雜，尚未完全明確。目前較為統(tǒng)一的認識是：椎基底動脈供血不足；與頸交感神經密切相關。椎動脈收縮受頸部交感神經控制，各種原因刺激頸部交感神經均可導致椎動脈收縮[6～8]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對椎動脈型頸椎病的治療多從如下幾個方面：①使用擴張椎動脈藥物，改善顱內供血，如氟桂利嗪；②使用改變血液高凝、高粘滯性狀態(tài)藥物，如維腦路通；③神經鎮(zhèn)靜劑，如安定；④抑制交感神經過度興奮，如行星狀神經節(jié)阻滯術；⑤頸部固定制動；⑥手術治療：解除椎動脈壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。西醫(yī)治療椎動脈型頸椎病目前存在的問題：使用西藥治療，癥狀易于反復，難以徹底根治。手術治療適應癥較少，多數(shù)椎動脈型頸椎病患者難以明確眩暈原因及定位致病節(jié)段。

由于現(xiàn)代人生活方式的改變，頸椎病已不再僅僅是多見于老年人。中青年頸椎病患者臨床上多以癥狀為主，影像學改變常常較輕。X線平片多表現(xiàn)為頸椎生理弧度異常、頸椎不穩(wěn)及頸椎輕度骨質增生[9]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，中青年椎動脈型頸椎病與中老年椎動脈型頸椎病比較，其病程相對較短，頸椎退變增生不甚嚴重，動脈彈性均較好，較少見粥樣斑塊及動脈硬化。而在中青年椎動脈型頸椎病的發(fā)病人群中，較少見體力勞動者，就診人群多為教師、公務員、文案人員等需要較長時間伏案工作者，且以女性患者居多。發(fā)病常常表現(xiàn)為間歇性發(fā)作，與工作強度關系密切，頭暈伴有頸項部酸重不適感、易疲勞；部分患者出現(xiàn)視物不穩(wěn)，肢體麻木、乏力、惡心欲嘔等不適。筆者認為，其發(fā)病機制與頸椎不穩(wěn)、頸項部勞損密切相關。頸椎不穩(wěn)，頸椎屈伸活動是椎體間發(fā)生異常位移，直接壓迫刺激椎動脈，或刺激頸部交感神經，引起椎動脈收縮。炎癥刺激，頸椎周圍軟組織炎癥刺激脊神經節(jié)，直接傳導至頸交感神經節(jié)引起椎動脈收縮痙攣。

中醫(yī)學有關于椎動脈型頸椎病的論述多散見于眩暈、痹證、頭痛、頸項強痛等條目之下。關于其病機的論述，從虛論治者，如《靈樞·衛(wèi)氣》所論述“上虛則?！?，如《景岳全書·眩暈》所指“無虛不作眩”。從痰論治者，如張仲景認為，痰飲是眩暈發(fā)作的病因，并給予小半夏加茯苓湯治療痰飲眩暈?！兜は姆ā吩疲骸盁o痰則不作?！?，“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥”。從瘀論治者，《醫(yī)林改錯》“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。

針對中青年患者椎動脈型頸椎病的治療，首先應辨明標本虛實。中青年是體力、精力最旺盛的年齡，也是工作壓力最大的年齡。工作上多為各行各業(yè)的主力軍，經常超負荷長時間工作易于耗氣傷津，陰陽失調；而缺乏相應鍛煉則氣血運行緩慢，痰濕內生，郁而化火。伏案工作者頸部常常長時間維持屈曲狀態(tài)。易于導致頸椎間盤退變，頸部肌肉緊張、痙攣，經絡氣血運行受阻，痰濕瘀等病理產物形成。痰熱內擾證是中青年椎動脈型頸椎病的常見證型，治療當以清熱、化痰祛濕、散瘀為主。

半夏白術天麻湯為治療痰濕眩暈的名方，出自程國彭的《醫(yī)學心悟》，“眩，謂眼黑；暈者，頭旋也，古稱頭旋眼花是也……有濕痰壅遏者，書云：‘頭旋眼花，非天麻、半夏不除’是也，半夏白術天麻湯主之”。方中半夏燥濕化痰，天麻熄風止眩暈為君藥；白術、茯苓健脾祛濕為臣藥；橘紅理氣化痰，生姜、大棗調和脾胃為佐；甘草調和諸藥為使。廣東沿海氣候潮濕，夏天易生暑濕，冬天易生郁熱。方堅教授根據(jù)廣東人體質的特點，將半夏白術天麻湯進行化裁，減去偏于溫熱的生姜、大棗，加上膽南星以清熱化痰，佐以蔓荊子、菊花疏散風熱，又添僵蠶以通絡散結化痰，川芎、紅花活血化瘀，通經活絡并引諸藥上行。化裁后該方具清熱、祛濕、化痰、散瘀之功。

本研究結果顯示，將半夏白術天麻湯化裁方應用于對中青年椎動脈型頸椎病痰熱內擾證的治療其臨床療效及血流動力學改善程度，均優(yōu)于對照組，故能取得滿意的治療效果，值得臨床運用。

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