于樂惠，陳劍強(qiáng)

浙江省榮軍醫(yī)院，浙江 嘉興 314000

股骨頸骨折是骨質(zhì)疏松癥常見合并癥，老年人多發(fā)，患者骨折后愈合差，致殘與致死率較高，臨床治療難度大。流行病學(xué)調(diào)查顯示，骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折主要采用臥床休息、鎮(zhèn)痛等保守治療，此外，使用藥物抑制骨質(zhì)疏松進(jìn)程，促進(jìn)成骨過程也是治療該病的重要方式[1]。鮭魚降鈣素為人工降鈣素制劑，可抑制骨吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞增生，是治療股骨頸骨折的常用藥物之一，但老年人適應(yīng)性較差、該藥不良反應(yīng)較多、遠(yuǎn)期療效不理想[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，該病治療應(yīng)注重活血化瘀、養(yǎng)腎強(qiáng)骨[3]。本研究采用強(qiáng)骨活血湯與鮭魚降鈣素聯(lián)合治療老年人骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[4]、《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，采用雙光能X線檢查骨密度，當(dāng)T值≤-2.5SD時(shí)確診為骨質(zhì)疏松癥，且伴隨股骨頭以下至股骨頸基底之間部位骨折，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛，站立困難，肢體活動(dòng)不便，患肢呈內(nèi)收、外旋45°～60°，腹股溝中點(diǎn)處壓痛，下肢叩擊痛。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》[6]，中醫(yī)學(xué)中骨痿、骨痹診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床經(jīng)驗(yàn)等綜合擬定。①主癥：腰肌酸軟無力，周身骨疼，易抽筋。②次癥：肢體乏力，不耐持重，納差，食欲不振，眼花脫發(fā)，肌膚干燥，口唇暗紫，疼痛有定處。③舌脈：舌淡或暗，或存在瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)，無力。具備1項(xiàng)主癥，加上2項(xiàng)次癥即可判定。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡60～90歲者；③對(duì)本研究使用藥物無過敏癥狀者；④耐受本研究選用的手術(shù)者；⑤均知曉本研究詳情并簽署同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②骨密度檢測(cè)，T值＞-2.5SD者；③體內(nèi)有金屬支架、鋼板等者；④合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器疾病者；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑥合并語言功能障礙或認(rèn)知功能障礙者；⑦既往存在腫瘤骨性轉(zhuǎn)移者；⑧合并陳舊性或病理性股骨頸骨折者；⑨糖尿病患者血糖控制不佳者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料不完整者；②依從性差，隨意更改治療方案者；③試驗(yàn)期間服用禁止藥物，使療效判斷受到影響者。

1.5 一般資料 觀察病例為2015年1月—2017年6月本院收治的172例老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)字母表法分為觀察組與對(duì)照組各86例。觀察組男33例，女53例；年齡60～86歲，平均(66.65±3.37)歲；骨折部位：頭下型40例，頭頸型44例，經(jīng)頸型2例；Garden分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型23例，Ⅲ型15例，Ⅳ型28例。觀察組男30例，女56例；年齡62～89歲，平均(66.13±3.55)歲；骨折部位：頭下型38例，頭頸型45例，經(jīng)頸型3例；Garden分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型26例，Ⅲ型13例，Ⅳ型25例。2組性別、年齡、骨折部位、Garden分型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 2組GardenⅠ型患者均實(shí)施皮膚持續(xù)牽引；GardenⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者因閉合復(fù)位失敗選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前均進(jìn)行皮膚持續(xù)牽引，骨折復(fù)位內(nèi)固定位置良好，術(shù)后給予抗生素治療3～5天。

2.2 對(duì)照組 術(shù)后給予鮭魚降鈣素治療，肌肉注射，第1天給予50 IU，第2天起加至100 IU，連續(xù)治療20天，間隔20天后，再如上述治療1次，整個(gè)療程60天。

2.3 觀察組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)骨活血湯，術(shù)后第2天開始，處方：烏賊骨30 g，黃芪、蠶蛹各20 g，花粉、淫羊藿、丹參各15 g，女貞子、紅花各10 g，將以上藥物用水煎煮至300 mL，濾出藥汁，每天1劑，早、晚2次分服，連續(xù)服用60天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后臨床癥狀、血清骨鈣素、胰島素樣生長因子、骨密度及安全性。①中醫(yī)證候積分。治療前后，評(píng)定2組中醫(yī)證候積分，其中3項(xiàng)主癥：無計(jì)0分，輕計(jì)2分，中計(jì)4分，重計(jì)6分；8項(xiàng)次癥：無計(jì)0分，輕計(jì)1分，中計(jì)2分，重計(jì)3分，舌脈不計(jì)分，積分越高則病情越重。②近期康復(fù)情況。記錄2組患者消腫時(shí)間、愈合時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。③血清骨鈣素。治療前后，空腹?fàn)顟B(tài)下取患者肘靜脈血3 mL，以1500 r/min離心5 min，取血清待檢，采用放射免疫法測(cè)定。④胰島素樣生長因子。治療前后，于患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3 mL，離心后放置于-40℃冰箱內(nèi)待測(cè)，藥盒購自天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司，γ-閃爍計(jì)數(shù)器由西安凱普公司生產(chǎn)。⑤骨密度。采用法國MEDILINK公司生產(chǎn)的雙光能骨密度儀檢測(cè)，以T值衡量骨密度，-1＜T值＜1表示骨密度值正常，-2.5＜T值＜-1表示骨量低、骨質(zhì)流失，T值＜-2.5表示骨質(zhì)疏松癥。⑥記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]及相關(guān)臨床癥狀評(píng)定。治愈：疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，骨折愈合良好，無畸形，有連續(xù)性骨痂形成，腕部功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。顯效：存在輕微疼痛、腫脹等癥狀，骨折愈合較好，無畸形，有骨痂形成，腕部功能明顯改善。有效：存在輕微疼痛、腫脹癥狀，運(yùn)動(dòng)不便，腕部功能恢復(fù)不理想，骨折對(duì)位不佳，有輕微畸形。無效：臨床癥狀未改善或加重，骨折對(duì)位欠佳，愈合差，運(yùn)動(dòng)障礙明顯，腕部功能未恢復(fù)。

4.2 2組中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前，觀察組中醫(yī)證候積分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，治療后觀察組及對(duì)照組中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。密度分別與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，治療后觀察組及對(duì)照組的血清骨鈣素、胰島素樣生長因子及骨密度均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

表1 2組中醫(yī)證候積分比較(±s)分

表1 2組中醫(yī)證候積分比較(±s)分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 86 86治療前40.33±4.07 41.15±3.62治療后11.73± 3.51①②19.68± 4.24①

表2 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組臨床療效比較 見表2?？傆行视^察組98.84%，高于對(duì)照組89.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組近期恢復(fù)情況比較 見表3。觀察組消腫時(shí)間、愈合時(shí)間及開始下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

4.5 2組血清骨鈣素、胰島素生長因子及骨密度情況比較見表4。治療前，觀察組血清骨鈣素、胰島素樣生長因子及骨

表3 2組近期恢復(fù)情況比較(±s) d

表3 2組近期恢復(fù)情況比較(±s) d

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 86 86消腫時(shí)間3.92± 1.38①6.13±1.17愈合時(shí)間34.14± 4.03①39.35±3.62開始下床活動(dòng)時(shí)間38.71± 4.83①47.58±5.64

表4 2組血清骨鈣素、胰島素生長因子及骨密度情況比較(±s)

表4 2組血清骨鈣素、胰島素生長因子及骨密度情況比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 血清骨鈣素(ng/mL) 胰島素樣生長因子(μ g/L) 骨密度(g/cm2)86 86治療前6.75±2.04 6.83±1.92治療后13.58± 2.69①②10.41± 2.26①治療前35.65±9.87 36.75±10.14治療后68.84± 5.35①②57.48± 6.49①治療前0.70±0.23 0.73±0.21治療后1.78± 0.34①②1.26± 0.37①

4.6 不良反應(yīng) 2組均無明顯不良反應(yīng)。

5 討論

骨質(zhì)疏松癥是臨床常見骨骼病癥，以礦物質(zhì)缺乏為特征，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)降低、骨密度減少，骨強(qiáng)度減弱等，從而使得骨脆性增加，并伴隨疼痛、駝背、呼吸功能下降，是一種全身性疾病，可對(duì)患者健康及日常生活造成嚴(yán)重不良影響[8]。老年人骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的股骨頸骨折發(fā)病病理學(xué)機(jī)制包括，老年人股骨頸骨密度下降，骨小梁排列稀疏，結(jié)構(gòu)變細(xì)。老年人解剖學(xué)意義上的Word三角區(qū)僅有脂肪組織填充，骨的有機(jī)與無機(jī)物質(zhì)減少，且髖部周圍肌肉群發(fā)生嚴(yán)重退變，髖部遭受有害應(yīng)力碰撞時(shí)，很難有效抵消。胰島素樣生長因子主要由肝臟合成分泌，受生長激素控制，且對(duì)生長激素具有反饋調(diào)節(jié)作用[9]。隨著年齡增長，體內(nèi)生長激素水平明顯降低，胰島素樣生長因素水平降低，促使骨形成的因素下降，抑制因子活性增強(qiáng)，使骨形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[10]。血清骨鈣素由牙質(zhì)細(xì)胞與成骨細(xì)胞合成，為骨組織內(nèi)非膠原蛋白的主要成分，主要沉積于骨組織間質(zhì)細(xì)胞與牙質(zhì)中，少量釋放于血液中[11]。血清骨鈣素是評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)換率與骨形成靈敏度與特異度較高的指標(biāo)，可作為反應(yīng)骨形成的重要生化指標(biāo)[12]。骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥的重要指標(biāo)，可反映骨質(zhì)疏松癥病情程度。

老年人骨質(zhì)疏松股骨頸骨折以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔助藥物治療對(duì)促進(jìn)骨折愈合、提高骨密度、縮短病程具有重要影響[13]。降鈣素是調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣代謝的重要激素，可特異性作用于破骨細(xì)胞受體，降低破骨細(xì)胞活性，延長破骨細(xì)胞成熟時(shí)間，從而有效抑制骨吸收[14]。骨質(zhì)疏松癥患者采用鮭魚降鈣素治療，可使患者血清胰島素樣生長因子明顯改善，骨密度顯著提高，但整體療效不理想[15]。

骨質(zhì)疏松癥、股骨頸骨折可歸屬中醫(yī)學(xué)腰痛、骨瘺等范疇，主要是由于氣血虛弱、肝腎陰精不足致使骨質(zhì)疏松，治療重點(diǎn)在于補(bǔ)肝腎、益精髓、活血通絡(luò)。強(qiáng)骨活血湯包括烏賊骨、黃芪、蠶蛹、花粉、淫羊藿、丹參、女貞子與紅花8味中藥，具有益氣補(bǔ)腎、溫經(jīng)通絡(luò)及強(qiáng)筋健骨的功效。烏賊骨歸脾、腎經(jīng)，具有收斂止血、制酸止痛的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，烏賊骨中含有碳酸鈣，可促進(jìn)炎癥吸收與骨缺損修復(fù)[16]。黃芪歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，具有調(diào)節(jié)氣機(jī)，溫陽補(bǔ)腎作用。蠶蛹與花粉為營養(yǎng)補(bǔ)品，可提高機(jī)體白細(xì)胞水平，促進(jìn)食欲，改善納差，增強(qiáng)免疫力與肝功能[17]。淫羊藿主要功效為滋補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋健骨，祛濕除風(fēng)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，該藥物可增強(qiáng)造血功能，促進(jìn)骨痂組織代謝，促進(jìn)軟骨細(xì)胞成熟[18]。丹參及女貞子具有活血化瘀、補(bǔ)腎滋陰的作用，紅花具有消炎止痛作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，強(qiáng)骨活血湯具有增加骨量及改善骨質(zhì)量，增加成骨細(xì)胞活性，提高骨密度作用[19]。

本研究中老年人骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者采用強(qiáng)骨活血湯聯(lián)合鮭魚降鈣素治療，觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，臨床療效總有效率觀察組98.84%，高于對(duì)照組89.53%，提示強(qiáng)骨活血湯聯(lián)合鮭魚降鈣素可改善臨床癥狀，提高療效。觀察組消腫時(shí)間、愈合時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，提示強(qiáng)骨活血湯聯(lián)合鮭魚降鈣素可有效促進(jìn)患者康復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間。觀察組血清骨鈣素、胰島素樣生長因子及骨密度均高于對(duì)照組，提示強(qiáng)骨活血湯聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年人骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者可有效提高血清骨鈣素、胰島素樣生長因子及骨密度水平。老年人由于耐受性較差，聯(lián)合用藥需慎重考慮安全性，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥未明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，強(qiáng)骨活血湯具有益氣補(bǔ)腎、溫經(jīng)通絡(luò)及強(qiáng)筋骨功效，與鮭魚降鈣素聯(lián)合治療老年人骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者，安全性良好，治療效果顯著，并能夠促進(jìn)疾病康復(fù)，提高骨鈣素水平、胰島素樣生長因子水平，增加骨密度。

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