奚小土，朱滿剛，劉云濤，李俊

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007

膿毒癥具有高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)，是急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟需解決的重大問題[1～2]。隨著研究的深入，機(jī)體免疫功能紊亂成為近年來膿毒癥病理機(jī)制研究的熱點(diǎn)，免疫監(jiān)測(cè)和免疫調(diào)理成為膿毒癥治療的新方向，也成為中醫(yī)藥治療膿毒癥研究的新契機(jī)[3～4]。參附注射液在膿毒癥，尤其是膿毒性休克的治療中得到廣泛應(yīng)用，相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)果也證實(shí)了其在糾正休克、改善炎癥反應(yīng)等方面的作用；亦有藥理研究表明該藥具有平衡機(jī)體免疫紊亂、降低內(nèi)毒素和免疫炎性反應(yīng)等作用[5～6]，但其對(duì)膿毒癥患者的免疫功能、免疫炎癥反應(yīng)有何影響，仍有待臨床研究證實(shí)?；诖耍P者擬通過一個(gè)小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，觀察參附注射液對(duì)膿毒癥患者炎癥指標(biāo)及臨床結(jié)局的影響，探討其在免疫調(diào)節(jié)方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2015年12月—2016年12月于廣東省中醫(yī)院急診留觀、急診重癥監(jiān)護(hù)室治療的42例膿毒癥患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各21例。治療組男8例，女13例；平均年齡(72.63±10.25)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)平均(17.79±8.48)分。對(duì)照組男12例，女9例；平均年齡(77.85±15.31)歲；APACHEⅡ評(píng)分平均(19.45±7.88)分。2組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[7]中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有慢性炎癥性疾病、惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女；已知對(duì)本研究所用藥物過敏；精神疾病患者。

1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，不能按要求接受治療，未按規(guī)定用藥或不滿療程者；聯(lián)合使用對(duì)試驗(yàn)藥物有較大影響的藥物，影響有效性及安全性評(píng)價(jià)；因特殊原因自行退出者；確定因治療藥物出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)時(shí)停止試驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療，方案參照《2014年中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》制定，包括控制原發(fā)病、初期積極液體復(fù)蘇、抗生素、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及其他器官功能支持，治療7天。

2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，每次予參附注射液[組成：紅參、附片(黑順片)，生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)三九(雅安)藥業(yè)有限公司]50 mL加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，每天2次，連續(xù)觀察用藥7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。②免疫指標(biāo)：T淋巴細(xì)胞亞群：輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+)、抑制性T淋巴細(xì)胞(CD8+)、CD4+/CD8+比值、CD14+單核細(xì)胞/人白細(xì)胞DR抗原表達(dá)率(CD14+/HLA-DR)。分別于治療前(D0)、第3天(D3)及第7天(D7)留取血液標(biāo)本，于廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科和廣東省中醫(yī)科學(xué)研究院、廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室等平臺(tái)完成檢測(cè)。③預(yù)后指標(biāo)：多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率，7天病死率，28天病死率及住院天數(shù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；多個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、頻率及構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組不同時(shí)點(diǎn)免疫炎癥指標(biāo)及A P A C H EⅡ評(píng)分比較 見表1。治療前，2組各炎癥指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療第3天，對(duì)照組CRP、PCT與治療組WBC、CRP、PCT、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低，治療組CD14+/HLA-DR較治療前升高，并高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療第7天，對(duì)照組WBC、CRP、PCT與治療組WBC、CRP、PCT、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低，治療組CD14+/HLA-DR較治療前升高，CD4+/CD8+、CD14+/HLA-DR均高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上指標(biāo)的變化趨勢(shì)見圖1～6。

4.2 2組預(yù)后指標(biāo)比較 見表2。2組MODS發(fā)生率、7天死亡率、28天死亡率及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但治療組較對(duì)照組而言，各指標(biāo)均有下降趨勢(shì)。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)免疫炎癥指標(biāo)及A P A C H EⅡ評(píng)分比較(±s)

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)免疫炎癥指標(biāo)及A P A C H EⅡ評(píng)分比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05

指 標(biāo)W BC(×109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)CD 4+(%)CD 8+(%)CD 4+/CD 8+CD 14+/H LA-D R(%)A PA CH EⅡ評(píng)分(分)對(duì)照組治療組D 0(n=21)14.45±5.63 128.12±105.85 15.19±30.23 26.33±15.95 18.92±13.24 2.07±1.72 13.21±8.99 19.45±7.88 D 3(n=19)12.50±5.98 73.89±56.66①6.69± 10.74①26.57±13.12 17.25±9.13 1.76±0.86 14.03±8.21 16.80±8.76 D 7(n=19)12.20± 7.86①42.00± 33.75①2.79± 7.10①31.73±9.55 23.64±11.44 1.67±1.11 16.02±6.86 14.56±9.70 D 0(n=21)16.26±8.29 152.68±63.33 28.60±37.22 32.97±14.28 22.80±10.31 1.86±1.34 16.56±14.75 17.79±8.48 D 3(n=20)9.27± 4.24①80.17± 45.41①14.97± 21.43①35.68±15.07 18.87±7.42 2.20±1.32 21.89± 13.62①②11.21± 6.48①②D 7(n=18)8.98± 2.58①59.72± 47.53①1.71± 1.38①36.93±16.16 18.30±8.05 2.21±1.03②22.70±14.75①11.53± 8.20①②

圖1 2組W B C變化

圖2 2組C R P變化

圖3 2組P C T變化

圖4 2組C D 4+/C D 8+變化

圖5 2組C D 1 4+/H L A-D R變化

圖6 2組A P A C H EⅡ評(píng)分變化

表2 2組預(yù)后指標(biāo)比較

5 討論

膿毒癥病理機(jī)制復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，臨床涉及到呼吸、循環(huán)、免疫、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌等諸多系統(tǒng)功能改變，往往需要循環(huán)支持、激素替代、抗炎抗感染、器官支持等綜合性的治療手段。2016年Sepsis 3.0的發(fā)表，更強(qiáng)調(diào)其是嚴(yán)重感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。因此，從免疫、炎癥等角度調(diào)節(jié)這種失衡的狀態(tài)就成為當(dāng)前膿毒癥治療的新方向[8]。

細(xì)菌內(nèi)毒素釋放引起的炎癥反應(yīng)是膿毒癥發(fā)病過程的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)重感染激活機(jī)體炎性反應(yīng)細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，其中激活的免疫細(xì)胞釋放促炎因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，同時(shí)機(jī)體啟動(dòng)抗炎反應(yīng)，產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-10、IL-4等抗炎介質(zhì)，抑制早期全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)機(jī)體炎性介質(zhì)過度釋放，免疫功能受損，體內(nèi)促炎/抗炎失衡時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)失控的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步引起機(jī)體免疫紊亂，加劇了膿毒癥進(jìn)展，甚至引起免疫麻痹而死亡。在臨床中，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素不作為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，因此，將外周血中的WBC、CRP、PCT作為評(píng)估膿毒癥機(jī)體感染的重要參考指標(biāo)。近年來有學(xué)者指出，聯(lián)合檢測(cè)WBC、CRP、PCT在診斷膿毒癥病情嚴(yán)重程度以及指導(dǎo)早期治療方面具有重要臨床參考價(jià)值[9]。

T淋巴細(xì)胞亞群變化與膿毒癥免疫功能紊亂密切相關(guān)，是衡量膿毒癥免疫抑制狀態(tài)的重要指標(biāo)。CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞在炎癥因子刺激下，可大量增殖、分化，通過趨化因子向感染組織聚集，激活顆粒酶途徑及殺傷細(xì)胞，控制感染加重。CD3+CD4+輔助B細(xì)胞CD3+CD8+活化，激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其殺菌的能力。膿毒癥促炎反應(yīng)觸發(fā)機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)，誘導(dǎo)初始T淋巴細(xì)胞分化Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞、CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和免疫抑制，同時(shí)出現(xiàn)促炎/抗炎反應(yīng)異?；罨?，引起機(jī)體免疫功能紊亂，活化誘導(dǎo)細(xì)胞死亡機(jī)制(AICD)，引起T細(xì)胞、DC細(xì)胞、B細(xì)胞數(shù)量減少，誘發(fā)早期的免疫抑制。隨膿毒癥病情持續(xù)加重，大量淋巴細(xì)胞凋亡異常造成細(xì)胞無反應(yīng)或抗炎細(xì)胞因子分泌，抑制機(jī)體免疫防御機(jī)能，增加繼發(fā)感染幾率，導(dǎo)致免疫麻痹和多器官功能衰竭，引起膿毒癥患者病情加重或死亡[10]。因此，CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值與膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，可作為評(píng)估膿毒癥患者病情及治療效果的參考指標(biāo)之一[11]。另外，CD14+/HLA-DR表達(dá)下降被認(rèn)為是膿毒癥免疫抑制或免疫麻痹的重要標(biāo)志，是膿毒癥患者病情變化重要的危險(xiǎn)因素，是評(píng)判膿毒癥機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)。有研究指出CD14+/HLA-DR表達(dá)的動(dòng)態(tài)變化可以幫助早期診斷膿毒癥，并可以對(duì)病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后做出判斷[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣虧虛是疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥免疫功能紊亂的病機(jī)認(rèn)識(shí)，可認(rèn)為膿毒癥的發(fā)病因“正虛一時(shí)，邪氣暴發(fā)”，或年老、久病、多勞的慢性虛損狀態(tài)感邪急性發(fā)作。因此，李俊等[13]認(rèn)為急性虛證是膿毒癥發(fā)病的核心機(jī)制，虛證存在于膿毒癥發(fā)病的全過程，故主張扶正固本的治法貫穿膿毒癥治療的始終，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)性免疫調(diào)理治療膿毒癥的認(rèn)識(shí)具有趨同性。參附注射液是純中藥制劑，其主要成分為紅參、附片(黑順片)。紅參為益氣固脫之品，附片有回陽救逆之功，二者組成參附湯，是益氣溫陽固脫之首方?，F(xiàn)代藥理研究顯示參附注射液具有擬異丙腎上腺素作用，并具有抑制內(nèi)毒素及炎癥因子產(chǎn)生、阻斷炎癥反應(yīng)、雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用，能促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)和平衡紊亂的免疫抑制功能[5，14～15]。

本研究通過觀察參附注射液對(duì)膿毒癥患者上述指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)該藥有利于減輕膿毒癥早期免疫功能受損，進(jìn)而抑制機(jī)體內(nèi)毒素釋放，促進(jìn)促炎/抗炎平衡，早期截?cái)嗄摱景Y過度炎癥反應(yīng)，改善病情嚴(yán)重程度。但其對(duì)膿毒癥患者M(jìn)ODS發(fā)生率、7天病死率、28天病死率、住院天數(shù)等指標(biāo)的影響似乎并不明顯，這可能與本研究樣本量偏小有一定關(guān)系，也可能與干預(yù)時(shí)機(jī)、研究對(duì)象的選擇等有一定關(guān)系。新近一個(gè)研究表明，對(duì)于乳酸水平≥4.5 mmol/L的膿毒癥患者，參附注射液的干預(yù)能降低7天病死率[16]。因此，有關(guān)參附注射液在膿毒癥治療中應(yīng)用的人群、時(shí)機(jī)、劑量等問題，尚需今后不斷深入研究。

[1]Suarez De La Rica A，Gilsanz F，Maseda E． Epidemiologic trends of sepsis in western countries[J]． Ann Transl Med，2016，4(17)：325.

[2]Fleischmann C，Scherag A，Adhikari NK，et al． Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis． current Estimates and Limitations[J]．Am J Respir Crit Care Med， 2016，193(3)：259-272.

[3]袁曉雯，姜楠，陳冰，等．單味中藥治療膿毒癥的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017，23(5)：736-739.

[4]戎雪營(yíng)，郭宏敏，黃旭霞．中藥復(fù)方治療全身炎癥反應(yīng)綜合癥研究進(jìn)展[J]．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，31(1)：214-216．

[5]徐力飛，馬海英，申麗旻，等．參附注射液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者器官功能影響的臨床觀察[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19(2)：86-88．

[6]柴營(yíng)營(yíng)，曹麗娟，張浩文，等．參麥注射液對(duì)膿毒癥小鼠炎癥的抑制作用[J]．中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，47(1)：79-83．

[7]高戈，馮喆，常志剛，等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(8)：501-505.

[8]Gentile LF， Cuenca AG， Efron PA， et al． Persistent inflammation and immunosuppression：a common syndrome and new horizon for surgical intensive care[J]．J Trauma Acute Care Surg，2012，72(6)：1491-1501．

[9]楊友生，瞿祥春，胡松．血清PCT、hs-CRP、WBC聯(lián)合檢測(cè)在膿毒癥患者感染類型鑒別及預(yù)后判斷中的價(jià)值[J].疑難病雜志，2015，14(12)：1262-1265．

[10]桂海波，杜曉剛，陳雪梅．T淋巴細(xì)胞凋亡在膿毒癥患者免疫抑制和預(yù)后中的作用[J]．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，41(7)：738-746．

[11]羅敏，饒明清，劉易林．膿毒癥患者T細(xì)胞亞群的變化及臨床意義[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2015，23(9)：10-11．

[12]Zhuang Y，Peng H，Chen Y，et al． Dynamic monitoring of monocyte HLA-DR expression for the diagnosis，prognosis，and prediction of sepsis[J]．Front Biosci(Landmark Ed)，2017，22：1344-1354．

[13]李俊，曾瑞峰，奚小土，等．急性虛證與膿毒癥[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22(3)：225-226．

[14]趙夢(mèng)雅，李昂，張淑文，等．參麥注射液及烏司他丁對(duì)重癥膿毒癥患者微循環(huán)的影響[J]．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(3)：297－ 300．

[15]郭秀芹，孔立，范開亮，等．參附注射液治療膿毒癥休克研究進(jìn)展[J]．新中醫(yī)，2017，49(6)：143-145．

[16]Li Y，Zhang X，Lin P，et al． Effects of shenfu injection in the treatment of septic shock patients： A multicenter，controlled，randomized，open-label trial[J]． Evid Based Complement Alternat Med，2016，2016(1)：1-9．