嚴婷，朱利月

浙江醫(yī)院康復治療中心，浙江 杭州 310012

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的有效手段，可解除冠狀動脈狹窄，重建血管，恢復心肌灌注，從而使心肌血運重建，且具有創(chuàng)傷性小、風險小、成功率高以及患者依從性高的優(yōu)點[1～2]。但PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程，也不能消除冠心病的危險因素，術(shù)后不良心血管事件(MACE)仍然高發(fā)，嚴重影響患者的康復[1]。PCI術(shù)后狀態(tài)仍歸屬于中醫(yī)學胸痹范疇，病機特點仍為正虛邪實、本虛標實，以氣虛、血瘀、痰濁多見[3]。中醫(yī)藥復方可通過多種途徑調(diào)節(jié)、恢復心臟功能[4]，是促進PCI術(shù)后患者康復的重要措施。八段錦是國醫(yī)大師鄧鐵濤教授中醫(yī)養(yǎng)生學術(shù)思想的核心部分，能促進心肌梗死康復期患者的恢復，改善生活質(zhì)量[5]。本研究觀察了益氣通脈湯聯(lián)合八段錦治療冠心病PCI術(shù)后患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2015年2月—2016年12月在本院住院并成功行PCI術(shù)的70例冠心病患者，采取隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各35例。觀察組男20例，女15例；年齡51～69歲，平均(61.17±7.89)歲；發(fā)病情況：動脈粥樣硬化11例，心絞痛15例，心肌梗死9例；心功能分級(NYHA)[6]：Ⅰ級17例，Ⅱ級18例；病程1～8年，平均(4.34±0.57)年；支架放置數(shù)平均(2.2±1.3)枚。對照組男23例，女12例；年齡52～70歲，平均(61.51±7.95)歲；發(fā)病情況：動脈粥樣硬化11例，心絞痛16例，心肌梗死8例；心功能分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級17例；病程1～7年，平均(4.22±0.59)年；支架放置數(shù)平均(2.4±1.2)枚。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 冠心病診斷標準參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[6]。PCI術(shù)成功標準[7]：心肌缺血癥狀緩解或消失；術(shù)后狹窄＜20%；心肌梗死溶栓血流達到3級，不伴有急性心肌梗死、嚴重心律失常和死亡等嚴重并發(fā)癥。

1.3 辨證標準[8]氣虛血瘀證。主癥：胸痛，痛如針刺，胸悶，遇勞則發(fā)；次癥：心悸氣短，神倦乏力，自汗，懶言，面色淡暗；舌象：舌質(zhì)紫暗，或胖有齒痕，或有瘀點瘀斑，苔薄白；脈象：脈弱，澀或結(jié)代。具備主癥2項，次癥2項，結(jié)合舌脈可確診。

1.4 納入標準 符合以上診斷標準，成功行PCI術(shù)治療，術(shù)后超過14天，病情穩(wěn)定，且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；符合氣虛血瘀證辨證標準；年齡45～75歲，男女不限；患者同意配合治療，并簽署相關(guān)同意書。

1.5 排除標準 心功能Ⅲ級以上及患急性心肌梗死等心臟疾病者；患心臟瓣膜病、左束支傳導阻滯者；合并顱內(nèi)出血、動靜脈畸形及動脈瘤、腦血管病變；伴消化系統(tǒng)、肝、腎及其他系統(tǒng)嚴重障礙者；精神疾病、腫瘤患者；對本研究所用藥物成分過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司)，每次100 mg，每天1次；硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司)，每次75 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片(浙江新東港藥業(yè)股份有限公司)，每次20 mg，每天1次；美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)，每次200 mg，每天2次；硝酸異山梨酯片(山東博山制藥有限公司)，每次5～10 mg，每天2次。并進行術(shù)后運動康復訓練[2]：病情穩(wěn)定后，開始進行住院期康復(約1周)，從被動在床上進行關(guān)節(jié)運動－主動/被動在床上進行所有關(guān)節(jié)活動－下床站立，熱身運動，病房內(nèi)慢速走動－房內(nèi)活動和做體操－中速步行。出院后進行早期門診康復(2～5周)，如有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練、協(xié)調(diào)訓練、平衡訓練等。遠期進行長期運動康復訓練，形成健康生活和運動習慣，促進社會心理狀態(tài)恢復。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上同時采用益氣通脈湯、八段錦干預。益氣通脈湯處方：黃芪、黨參各20 g，丹參、川牛膝、茯苓、白芍各15 g，雞血藤12 g，降香、川芎、當歸、白術(shù)各10 g，甘草5 g。每天1劑，常規(guī)水煮，分早晚2次口服。八段錦功法，口訣：雙手托天理三焦，左右開弓似射雕；調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧；搖頭擺尾去心火，兩手盤足固腎腰；攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消。在康復治療師引導下隨八段錦口令音樂練習，每天2次，每次0.5 h?；颊呙恐軓驮\一次，由醫(yī)生詢問和記錄患者服藥情況及八段錦的練習情況，并進行指導。

2組均觀察治療3月。定期召開病友會，使患者之間通過相互交流，獲取服藥及鍛煉的信心。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①心功能：通過超聲心動圖檢測每搏輸出量(SV)和左心室射血分數(shù)(LVEF)。②活動能力：采用6 min步行試驗(6MWT)進行評價。③氣虛血瘀證評分：根據(jù)癥狀的無、輕、中、重程度，主癥分別計為0、2、4、6分，次癥分別計為0、1、2、3分。④生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)進行評價，包括軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)等5個維度，每個維度總分為100分，得分越高表示患者狀況越好。以上指標均于治療前、治療3月后各評價1次。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 臨床痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=(治療前證候總積分－治療后證候總積分)/治療前證候總積分×100%。

4.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。觀察組愈顯率85.71%，高于對照組的62.86%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.786，P＜0.05)。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例

4.3 2組治療前后心功能指標比較 見表2。治療后，2組LVEF、SV值均較治療前增加(P＜0.01)，觀察組LVEF、SV值均高于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后心功能指標比較(±s，n=35)

表2 2組治療前后心功能指標比較(±s，n=35)

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后LV EF(%)44.78±5.61 51.87±7.03①45.12±5.95 58.42±7.45①②SV(mL)53.65±6.76 60.26±7.45①52.83±6.69 67.27±7.82①②

4.4 2組治療前后6MWT結(jié)果和氣虛血瘀證評分比較 見表3。治療后，2組6 min步行距離均較治療前增加，氣虛血瘀證評分均較治療前降低(P＜0.01)；觀察組6 min步行距離多于對照組(P＜0.01)，氣虛血瘀證評分低于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后6MWT結(jié)果和氣虛血瘀證評分比較(±s，n=35)

表3 2組治療前后6MWT結(jié)果和氣虛血瘀證評分比較(±s，n=35)

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后6M W T(m)345.74±65.38 461.25±86.15①340.82±68.77 534.35±95.19①②氣虛血瘀證評分(分)26.47±5.85 10.25±3.02①27.15±6.03 6.38±1.87①②

4.5 2組治療前后SAQ評分比較 見表4。治療后，2組SAQ 5個維度評分均較治療前升高(P＜0.01)；除外疾病認識程度，觀察組其他維度評分均高于對照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后SAQ評分比較(±s，n=35) 分

表4 2組治療前后SAQ評分比較(±s，n=35) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

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5 討論

PCI術(shù)損傷機體組織、血管內(nèi)膜，耗傷正氣，或治療不當，正氣漸衰，均可引起氣虛無力推動血液運行，形成瘀血，阻滯心脈，誘發(fā)胸悶、胸痛等癥狀。有調(diào)查也顯示PCI術(shù)后，冠心病患者仍以血瘀、痰濁、氣虛為主要病因[9～10]。由于手術(shù)本身并沒有消除冠心病危險因素，現(xiàn)代醫(yī)學主張給予抗血小板聚集、降脂、抗心絞痛、β受體阻滯劑等藥物以減少MACE的發(fā)生；同時給予合理的康復措施、心理康復以促進患者身心的康復[2～3]。

益氣通脈湯為本康復治療中心治療冠心病PCI術(shù)后患者的經(jīng)驗方，方中黃芪、黨參健脾益氣；當歸、白芍、川芎活血養(yǎng)血益陰；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，助人參益氣補脾，以資氣血生化之源；丹參、川牛膝、雞血藤活血祛瘀，通脈；降香理氣活血；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。全方以益氣為主，活血化瘀為輔，使元氣得復，瘀血得去，則氣血調(diào)暢。

八段錦是中醫(yī)學內(nèi)功健身術(shù)，主要以身體運動、呼吸練習以及意念形式為練習手段，可較好地發(fā)展肢體肌群的力量和加大膈肌升降幅度等，提高肌肉泵的作用和增大胸腹腔的體積，極大促進了回心血量[11]。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示八段錦在緩解心絞痛癥狀及改善生活質(zhì)量方面有一定的優(yōu)勢，有希望作為心臟康復運動處方的一個可選方案[12]。

本組資料顯示，治療后，觀察組中醫(yī)證候療效愈顯率與LVEF、SV值均高于對照組，6 min步行距離多于對照組，氣虛血瘀證評分低于對照組，SAQ的心絞痛發(fā)作情況、軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)和治療滿意程度4個維度評分均高于對照組，均提示了在常規(guī)西藥治療與康復訓練基礎上加用益氣通脈湯內(nèi)服，聯(lián)合八段錦干預冠心病PCI術(shù)后患者，能改善臨床癥狀和心功能、提高活動能力和生活質(zhì)量，有利于患者術(shù)后功能的康復。

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