黃一鳴，康開彪，潘文，袁仁智

1.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050

2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730020

3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是婦科臨床常見的內分泌疾病，發(fā)病率高達近10%，且呈不斷上升趨勢。PCOS是一種以高雄激素血癥、少排卵和多囊卵巢形態(tài)為特征的具有多源性病因和癥狀多樣性的神經(jīng)內分泌、代謝性疾病，是導致女性不孕的主要原因之一。有學者認為，PCOS的發(fā)生既有遺傳因素，也與下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能紊亂、高胰島素血癥、環(huán)境、肥胖、精神、心理有關[1]。治療方面，西醫(yī)目前主要以降雄激素為主，雖有一定療效，但產生腫脹、胃痛、盆腔或下腹部痛等諸多不良反應，甚則引發(fā)卵巢過度刺激綜合征，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、精神抑郁，或導致卵巢早衰。中醫(yī)藥在治療多囊卵巢綜合征方面有其獨到的優(yōu)勢。筆者通過收集古今中醫(yī)文獻中相關方劑352首，運用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)挖掘，分析PCOS證型和組方用藥規(guī)律，為臨床合理應用中醫(yī)藥治療PCOS提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 方劑主要來源于3方面：①清華同方鏡像系統(tǒng)即CNKI知識網(wǎng)絡服務平臺，檢索期限為1956-2016年，檢索主題詞為“多囊卵巢綜合征”并且包含“中醫(yī)”。②《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書》[2]、《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書》[3]等相關方劑。③CHKD專利全文數(shù)據(jù)庫，檢索期2010-2016年，檢索主題詞為“多囊卵巢綜合征”并且包含“中藥”。

1.2 納入標準 選擇中醫(yī)臨床辨證治療PCOS并提供具體治療方劑的文獻；相關文獻的130位現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗均為20年以上，高級職稱，其中85%的為省級名老中醫(yī)，近40%的為國家級名老中醫(yī)，其中有國醫(yī)大師7位。

1.3 排除標準 文獻綜述、實驗研究中重復出現(xiàn)相同方劑的文章；中西醫(yī)結合治療PCOS的文獻；辨證分型不明確的文獻；方劑藥味不全的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范 證型方面以《國家標準中醫(yī)臨床診療術語證治要覽》(1999年版)為依據(jù)予以規(guī)范統(tǒng)一。中藥參考《中國藥典》(2010年版)和期刊文獻上的中藥名稱要求，忽略藥物炮制，如“炙甘草”統(tǒng)一為“甘草”，“仙靈脾”統(tǒng)一為“淫羊藿”等。

1.5 方劑數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)分析 借助中國中醫(yī)科學院研制的中醫(yī)傳承輔助平臺，將方劑格式化后從方劑管理模塊錄入，建立多囊卵巢綜合征的方劑數(shù)據(jù)庫。然后通過“統(tǒng)計報表”和“數(shù)據(jù)分析”功能，對PCOS的證型及其核心方藥進行分析。

2 結果

2.1 證型統(tǒng)計與分析 通過數(shù)據(jù)篩選后獲得有效方劑352個，方劑涉及子證型28種、證候組合109種。

2.1.1 28種子證型網(wǎng)絡圖 見圖1。結果顯示在28種子證型中，主要為虛證11種，郁證8種。

2.1.2 14種、6種、4種核心子證型網(wǎng)絡 見圖2～4。隨著支持度的逐漸提高，分別得到14種、6種、4種核心子證型網(wǎng)絡展示圖。結果顯示：14種核心子證型中(圖2)，主要為虛證8種，郁證4種；當核心子證型集中到6種時(圖3)，郁證為4種(痰郁、濕郁、血瘀、肝郁)，虛證為2種(腎虛、血虛)；當核心子證型集中到4種時(圖4)，郁證為3種(痰郁、濕郁、血瘀)，虛證為 1 種(腎虛)。

2.1.3 28種子證型頻次分布 見表1。結果顯示：子證型頻次較高的7種依次為痰郁＞血瘀＞腎虛＞濕郁＞肝郁＞血虛＞脾虛，如果包括腎陽虛和腎陰虛，腎虛的頻次無疑是最高的。

2.1.4 109種證候高頻分布 見表2。結果顯示在109種證候組合中，以腎虛血瘀型、肝郁腎虛型最多，其次為痰濕型、痰血瘀結型和氣郁血瘀型等。

2.1.5 28種子證型組合模式高頻分布 見表3。結果顯示在28種子證型的組合模式中，頻次不少于8次的組合依次為：痰郁-濕郁，腎虛-痰郁，痰郁-血瘀，腎虛-血虛，腎虛-濕郁，腎虛-血瘀，肝郁-腎虛，肝郁-痰郁等。

圖1 28種子證型網(wǎng)絡圖

圖2 13種核心子證型網(wǎng)絡圖

圖3 6種核心子證型網(wǎng)絡圖

圖4 4種核心子證型網(wǎng)絡展示圖

表1 28種子證型頻次分布

表2 109種證候高頻分布 (前20種)

表3 28種子證型組合模式高頻分布 (前11種)

2.1.6 證型關聯(lián)置信度分析 見表4。結果顯示在支持度為4，置信度為0.6時，有脾陽虛則有腎陽虛；若肝陰虛時，出現(xiàn)腎陰虛的概率為85.7%；若氣虛，出現(xiàn)血虛的概率為80%；其他如血熱、濕郁、痰郁、脾陽虛之間的關聯(lián)度也較高。

2.2 方藥統(tǒng)計與分析

2.2.1 350味藥物使用頻次 見表5。352個方劑共涉及藥物350味，其中單味藥使用頻次不少于20次的有54味。結果顯示PCOS常用藥物主要具有補腎(如菟絲子、熟地黃、枸杞子、淫羊藿等)、健脾(茯苓、山藥、白術等)、行氣(香附、川芎等)、活血(當歸、牛膝、丹參等)、化痰(半夏等)的主治功能。

2.2.2 藥物四氣五味和歸經(jīng)的頻次分布 見表6～7。結果顯示藥性方面以溫平甘辛為主，歸經(jīng)卻以肝經(jīng)最多，脾腎次之。2.2.3 腎虛血瘀型、肝郁腎虛型、痰濕型高頻藥物分布 見表8～10。結果顯示腎虛血瘀型前6味高頻用藥依次為當歸、菟絲子、丹參、赤芍、枸杞子、川芎、熟地黃、香附、山藥；肝郁腎虛型前6味高頻用藥依次為：當歸、柴胡、菟絲子、香附、茯苓、丹參；痰濕型前6味高頻用藥依次為：茯苓、半夏、陳皮、當歸、香附、川芎。

2.2.4 腎虛血瘀型、肝郁腎虛型、痰濕型核心組藥網(wǎng)絡 見圖5～7。結果顯示腎虛血瘀型核心方藥為當歸、川芎、熟地黃、香附、菟絲子、枸杞子、牛膝；肝郁腎虛型核心組藥為當歸、柴胡、菟絲子、茯苓、丹參、白芍；痰濕型核心組藥為茯苓、半夏、陳皮、當歸、香附、川芎、蒼術。

表4 證型關聯(lián)置信度分析 (支持度為4，置信度為0.6)

表5 350味藥物使用頻次 (前54味)

表6 藥物四氣五味頻次分布

表7 藥物歸經(jīng)頻次分布

表8 腎虛血瘀型高頻藥物分布

表9 肝郁腎虛型高頻藥物分布

表10 痰濕型高頻藥物分布

3 討論

3.1 PCOS中醫(yī)病因病機 分析結果顯示，虛和郁是PCOS發(fā)生的主要原因。其中郁證是PCOS最重要的證候，如痰郁、血瘀、濕郁既是致病因素，也是病理產物，腎虛、血虛、肝郁、脾虛則是致病的根本原因。證候組合中，以腎虛血瘀型、肝郁腎虛型最多，其次為痰濕型、痰血瘀結型和氣郁血瘀型等。中醫(yī)學認為，腎為先天之本，主生殖，為天癸之源，沖任之本，若腎陰虧損，精血不足，沖任血虛，則出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕等；若腎陽虛弱不能蒸騰津液，水液代謝失常則水濕內停，痰瘀阻滯導致肥胖、閉經(jīng)甚至不孕等。脾為后天之本，主運化水谷，升清降濁，脾失健運，則水濕停聚，聚而為痰，痰濕阻滯胞宮則致閉經(jīng)不孕，痰濕脂膜集聚體內而致體胖多毛?，F(xiàn)代研究認為，PCOS是由于多種原因影響到下丘腦-垂體-卵巢軸，卵巢功能受到抑制，缺乏成熟的卵泡排出，被閉鎖的小卵泡滯留在卵巢皮質內而致多囊性改變。朱南孫[4]認為，卵巢缺乏優(yōu)勢卵泡是由于腎虛不足，氣虛不足，蘊育乏力，致卵泡發(fā)育遲滯而無力排出，中醫(yī)學認為，肝主疏泄，為人體氣機之樞紐，調暢全身氣機，轉輸氣血津液，肝氣郁結，則全身氣機不利，郁證橫生。故肝郁是一切郁證之源，郁證皆可從肝治。韓百靈[5]認為，稟賦不足、情志不暢、飲食偏嗜等導致腎虛、痰濕、氣郁、血瘀夾雜而見，病機是腎肝脾三臟失調。鑒于中醫(yī)學無多囊卵巢綜合征病名，結合各家論述和證候數(shù)據(jù)分析可知，腎、肝、脾臟腑功能失調為PCOS的主要病機，痰濕瘀血為主要致病因素。

圖5 腎虛血瘀型核心組藥網(wǎng)絡圖

圖6 肝郁腎虛型核心組藥網(wǎng)絡圖

圖7 痰濕型核心組藥網(wǎng)絡圖

3.2 PCOS辨證用藥規(guī)律 研究數(shù)據(jù)顯示，當歸、菟絲子、香附、茯苓、熟地黃、白芍、川芎、丹參、枸杞子等為PCOS常用藥物，具有補腎、健脾、行氣、活血、化瘀等主治功能，這與PCOS的病因發(fā)生及治療思路基本一致。常用藥中當歸、熟地黃、白芍、川芎即四物湯，被譽為“婦科第一方”，因此，四物湯加減可謂PCOS的通用方。但中醫(yī)學的特色和靈魂是辨證論治，因此在辨證分型的基礎上挖掘PCOS的核心方藥無疑具有更加重要的價值和意義。如腎虛血瘀型核心方藥中，當歸補血活血，川芎行氣活血，香附行氣解郁，熟地黃、枸杞子滋陰補腎，菟絲子、牛膝補腎活血。肝郁腎虛型核心組藥中，柴胡、香附疏肝理氣，菟絲子、茯苓補腎健脾，當歸、丹參活血化瘀。痰濕型核心組藥中，陳皮、香附行氣導滯，半夏燥濕化痰，茯苓、蒼術健脾祛濕，川芎、當歸行氣活血。中醫(yī)學認為，肝主疏泄，腎氣的充盈、精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等功能都有賴于肝氣的順暢。肝郁與腎虛、血瘀、脾虛、濕郁有較多關聯(lián)。而濕郁、痰郁、血瘀三者之間呈正相關。濕郁和痰郁、痰郁和血瘀之間的關聯(lián)度明顯強于濕郁和血瘀之間的關聯(lián)度，而濕郁和血瘀之間多以痰郁為中介發(fā)生潛在關聯(lián)。

綜上所述，PCOS是一種復雜性疾病，中醫(yī)病機方面，主要體現(xiàn)為腎、脾、肝臟腑功能失調；病因方面，濕、痰、瘀既是病理產物，也是致病因素；病性方面主要體現(xiàn)為虛和郁。補氣，補血，補腎、補脾、補肝，補陰，補陽，此為治本；氣郁，血瘀，濕郁，痰郁，食郁，脂聚，熱郁，應當化解，此為治標。因此補虛和解郁是治療PCOS的根本方法。藥物歸經(jīng)方面，歸入肝經(jīng)的藥物最多，其次為脾經(jīng)和腎經(jīng)。通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，幾乎在所有的證候和方劑中都離不開疏肝理氣之品，這是在中醫(yī)治療PCOS方藥中，值得注意之處。在辨證論治的基礎上以相關證型的核心組藥為基礎隨證加減無疑是中醫(yī)治療PCOS的不二法門，而運用現(xiàn)代藥理學對其核心組藥的機理予以闡發(fā)則是今后的首要工作。

[1]Franks Stephen， Stark Jaroslav，Hardy Kate．Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome[J]．Human reproduction update，2008，14(4)：367-378

[2]張文康．中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001．

[3]佘靖．中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008．

[4]朱南孫．中國百年百名中醫(yī)臨床家朱南孫[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：22-23．

[5]韓延華．中國百年百名中醫(yī)臨床家韓百靈[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：13．