文/中日醫(yī)院心臟 科主任醫(yī)師 鄭金剛 主治醫(yī)師 周 穎 圖片提供/壹

患者張女士，68歲，7年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)，沒(méi)有進(jìn)行規(guī)律的治療。7天前張女士步行時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、站立不穩(wěn)，伴左側(cè)眼瞼下垂。來(lái)中日醫(yī)院急診就診時(shí)，查體左上肢肌力2級(jí)、左下肢肌力2級(jí)、嘴角歪斜，頭部CT提示未見(jiàn)出血灶，考慮腦梗死，予以阿替普酶溶栓治療。治療后患者左側(cè)肢體活動(dòng)稍有好轉(zhuǎn)。張女士既往有10年的高血壓病史，平時(shí)口服硝苯地平控釋片30毫克，每日一次，血壓控制尚平穩(wěn)，有糖尿病病史。入院后檢查心電圖，提示張女士為房顫心律。

結(jié)合張女士的癥狀、病史，我們考慮她的腦部血栓為心源性血栓，也就是說(shuō)，是房顫導(dǎo)致的心房?jī)?nèi)血栓形成并脫落，最終引起腦動(dòng)脈栓塞。

像張女士這樣的患者，屬于栓塞風(fēng)險(xiǎn)高?；颊?，按照房顫血栓栓塞CHA2DS2-VASc評(píng)分為6分，提示發(fā)生外周血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)極高(大于2分即為高危)，需要抗凝治療，以進(jìn)一步預(yù)防外周血栓栓塞(如二次腦栓塞、腎動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等)。

正當(dāng)我們準(zhǔn)備給張女士進(jìn)行正規(guī)抗凝治療的時(shí)候，她出現(xiàn)了一個(gè)情況：排了一次黑便。黑便在醫(yī)學(xué)上意味著可能有消化道出血。臨床檢驗(yàn)便潛血陽(yáng)性也證實(shí)了我們的推測(cè)。此時(shí)，患者的治療面臨一個(gè)進(jìn)退兩難的境地：房顫腦栓塞需要充分抗凝，如若不抗凝，可能會(huì)再次出現(xiàn)腦栓塞，甚至?xí)虼藢?dǎo)致殘疾或死亡；但同時(shí)并存的消化道出血卻使刻不容緩的抗凝治療無(wú)法進(jìn)行，如若抗凝治療，消化道出血可能惡化，乃至發(fā)生致死性消化道大出血。

那么下一步該如何治療呢？心臟科的數(shù)位專家經(jīng)過(guò)討論，決定對(duì)該患者行“射頻消融+左心耳封堵術(shù)”。

手術(shù)中張女士病情平穩(wěn)，手術(shù)后10小時(shí)就可以下地活動(dòng)了。手術(shù)后第三天，張女士就轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。術(shù)后隨訪，張女士未再發(fā)生腦栓塞及其他外周栓塞事件，也沒(méi)有發(fā)生消化道及其他部位出血。

房顫的危害和治療難題

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見(jiàn)的快速心律失常之一，通常由高血壓、冠心病心肌缺血、心衰等疾病引起。房顫時(shí)心室率快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分鐘，患者有心慌、胸悶、呼吸困難，可引起或加重心衰。左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，內(nèi)壁富含梳狀肌。由于心房失去有效的收縮和舒張功能，心房?jī)?nèi)血流速度明顯減慢，因此房顫時(shí)左心耳內(nèi)極易形成血栓。房顫患者90%以上的血栓都來(lái)源于左心耳。

左心房?jī)?nèi)血栓脫落導(dǎo)致的栓塞事件危害極大。栓塞事件會(huì)造成外周器官栓塞，如腦栓塞(腦卒中)、脾梗死、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腎梗死、冠狀動(dòng)脈栓塞等等，尤其以致死及致殘性腦卒中危害最大。而患者往往對(duì)栓塞事件的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不夠，發(fā)生栓塞事件后，悔之已晚的現(xiàn)象極為普遍。

在預(yù)防血栓栓塞方面，目前常用口服抗凝藥(華法林、新型口服抗凝藥)。但是往往房顫高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者同時(shí)也是高出血風(fēng)險(xiǎn)的人群。一大部分房顫患者因?yàn)楦叱鲅L(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法充分抗凝，栓塞發(fā)生率高(尤其是致死或致殘性腦卒中)，這是目前藥物抗凝治療的最大局限。我國(guó)是全球房顫抗凝治療的“重災(zāi)區(qū)”。多項(xiàng)流行病學(xué)研究提示，作為房顫大國(guó)，我國(guó)口服抗凝藥的使用率卻只有10%左右，顯著低于全球甚至亞洲平均水平；非瓣膜性房顫患者初始抗凝1年后，有44.4%的患者停藥，2年停藥率更是高達(dá)57.6%。停藥的最主要原因是出血。因出血停用抗凝藥，使房顫患者完全暴露于高栓塞風(fēng)險(xiǎn)之下，這是一個(gè)藥物無(wú)法解決的治療矛盾！在這種情況下，“經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)”應(yīng)運(yùn)而生！

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)

左心耳封堵術(shù)(LAAC)采用經(jīng)皮介入治療的方式，將左心耳封堵器由股靜脈穿房間隔送入左心房至左心耳開(kāi)口處，術(shù)中用X線影像及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖同時(shí)監(jiān)測(cè)，評(píng)估封堵器的位置及釋放時(shí)機(jī)，成功釋放后封堵住左心耳開(kāi)口，45天后封堵器可完全內(nèi)皮化。

LAAC術(shù)后僅需口服45天華法林或者新型口服抗凝藥，45天之后復(fù)查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，若無(wú)殘余分流即可改為雙聯(lián)抗血小板治療，6個(gè)月后改為單一抗血小板治療。這大大縮短了患者服用口服抗凝藥的時(shí)間，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)指南中，已將左心耳封堵術(shù)推薦應(yīng)用于下列患者：不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療(出血高風(fēng)險(xiǎn))；長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；HAS-BLED評(píng)分 3。對(duì)于高栓塞風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)合并高出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法充分抗凝的房顫患者，左心耳封堵術(shù)是目前安全有效的最佳治療方案。

得了房顫怎么辦

得了房顫怎么辦呢？在這里提示房顫患者需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

1.房顫不只是“心慌慌”

房顫的危害不僅僅在于快速心室率引起的心慌癥狀，更重要的是左心耳血栓脫落引起的外周重要器官栓塞事件的發(fā)生，尤其是致殘或致死性腦栓塞。因此一旦發(fā)現(xiàn)自己得了房顫，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，請(qǐng)專業(yè)的心臟科醫(yī)生評(píng)估自己發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并確定如何預(yù)防栓塞事件的發(fā)生。

2.腦梗死也要看心臟

因腦梗死就診于神經(jīng)內(nèi)科的患者應(yīng)該同時(shí)就診心臟科，以評(píng)估有無(wú)無(wú)癥狀房顫的發(fā)生，確定腦梗死是否為房顫引起的腦栓塞。

3.出血高危有對(duì)策

如果房顫患者在抗凝治療期間出現(xiàn)出血(常見(jiàn)消化道、皮膚黏膜、呼吸道等出血)，不要緊張，應(yīng)及時(shí)就診心臟科，請(qǐng)心臟?？漆t(yī)生評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，判斷是否需要停用抗凝藥物，以及停用抗凝藥物后可否選用左心耳封堵術(shù)預(yù)防栓塞發(fā)生。