楊 玲，胡志東，田 彬，李 靜，唐洪影

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院檢驗科，天津300052）

血流感染（BSI）為病原體入侵血液，隨血液循環(huán)遍及全身的嚴重感染性疾病，病情常較兇險，若不能及時進行抗感染治療，預后較差。臨床早期的判斷及抗生素及時、合理地使用尤為重要，我們需了解本院的菌群分布特點、科室分布特點、耐藥情況、耐藥性變遷，以便更好更有效地進行早期經(jīng)驗性治療,同時也為防控耐藥菌株的暴發(fā)流行提供幫助。本研究對2011-2016年天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血培養(yǎng)分離出的菌株進行了回顧性分析，結果如下。

1 對象與方法

1.1 對象收集 2011-2016年天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血培養(yǎng)標本檢出陽性患者的菌株鑒定結果、藥敏結果、所在科室。以患者血培養(yǎng)標本檢出的第1株菌納入統(tǒng)計，剔除重復菌株。

1.2 儀器與試劑 血培養(yǎng)儀器為美國BDBactecTMFX血培養(yǎng)儀，血培養(yǎng)瓶為其配套瓶（需氧瓶、厭氧瓶、真菌瓶）。菌種鑒定及藥敏試驗儀器為美國BD公司phoenix 100全自動微生物分析儀及法國梅里埃VITEK-2 COMPACT全自動微生物鑒定分析儀。接種所用血培養(yǎng)皿為哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基。

1.3 方法 當懷疑患者存在血流感染，且符合血培養(yǎng)送檢指征時，成人患者用成人瓶采集8～10 mL，兒童患者用兒童瓶采集1～3 mL靜脈血（需氧瓶、厭氧瓶雙瓶送檢），采集后立刻送檢。于血培養(yǎng)儀中進行震蕩孵育。報陽瓶取出后，涂片染色進行初步報告，并接種血培養(yǎng)皿，溫箱孵育后上機進行菌種鑒定和藥敏分析。采用CLSI2014年標準，所有結果通過WHONET5.6進行分析。

2 結果

剔除重復送檢造成的菌株重復，2011-2016年我院血培養(yǎng)共分離出細菌2 872株。其中革蘭陰性菌1 539株，革蘭陽性菌1 228株（表1）。革蘭陽性菌及陰性菌的菌株數(shù)及兩者的關系見圖1。2011-2015年革蘭陽性菌相對于陰性菌的比例逐年升高，2016年開始下降。

表1 2011-2016年我院血培養(yǎng)分離菌株檢出量前10名Tab 1 The top 10 of bacteria separated from blood cultures in our hospital from 2011 to 2016

根據(jù)科室進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性的菌株檢出量前10依次為重癥醫(yī)學科、保健醫(yī)療部（老年醫(yī)學科）、普外科（包括普外血管）、血液科、搶救中心、神經(jīng)外科、感染科、泌尿科、急癥觀察室、消化科。選取檢出量較高的4個科室進行分析，其各科室的菌群分布見表2。

圖1 2011-2016年我院血培養(yǎng)分離菌株數(shù)量Fig 1 In 2011-2016,the number of bacteria separated from blood cultures in our hospital

表2 2011-2016年我院血培養(yǎng)菌株檢出量前4位科室的菌株分布Tab 2 Distribution of bacteria isolated from blood cultures in the first four departments of our hospital from 2011 to 2016

針對革蘭陰性菌主要的抗生素耐藥率逐年變化情況見圖2，將常見的5種革蘭陰性菌對測試藥物的耐藥性按時間排列，觀察其對各藥的耐藥率改變，見表3，6年中大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢曲松、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明耐藥性均高于40%。對頭孢西丁的耐藥率從9.9%上升至19.7%。陰溝腸桿菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、一二代頭孢、頭霉素類天然耐藥，且對亞胺培南及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈上升趨勢。銅綠假單胞菌對頭孢曲松及氨曲南的耐藥率較高，在30%～60%之間。對亞胺培南的耐藥率呈下降趨勢，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率呈逐年上升的趨勢。將常見的4種革蘭陽性菌對測試藥物的耐藥性按時間排列，觀察其對各藥的耐藥率改變（表4）。凝固酶陰性的葡萄球菌對部分青霉素類、頭霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內脂類等多種藥物的耐藥率較高，基本在40%～90%左右。莫西沙星、復方新諾明、克林霉素、紅霉素的耐藥率均呈增長趨勢，青霉素G及四環(huán)素耐藥率呈下降趨勢。金黃色葡萄球菌對青霉素G、復方新諾明、克林霉素、紅霉素的耐藥率較高，對慶大霉素的耐藥率除外2011年較高為40%（從2012年的16%不斷增長為2016年的37.9%）。血流感染中金黃色葡萄球菌對測試藥物的耐藥率較其他革蘭陽性球菌普遍較低，而屎腸球菌對測試藥物的耐藥率整體較高，基本在70%～100%之間。糞腸球菌對喹諾酮類、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率較高。

圖2 2011-2016年我院血培養(yǎng)革蘭陰性菌的耐藥率變化分析Fig 2 The resistance variance analysis of Gram-negative bacteria isolatedfrombloodculturesinourhospitalfrom2011to2016

表3 2011-2016年我院血培養(yǎng)常見革蘭陰性菌的耐藥率情況Tab 3 Resistance rates of common Gram-negative bacteria isolated from blood cultures from 2011 to 2016

表4 2011-2016年我院血培養(yǎng)常見革蘭陽性菌的耐藥率Tab 4 Rresistance rates of common Gram-positive bacteria isolated from blood specimens from 2011 to 2016

3 討論

血液為無菌體液，規(guī)范操作采集送檢的血液標本檢出菌株時更具有臨床價值，徐迎春教授對臨床微生物常見標本送檢的解讀時提到血培養(yǎng)為診斷細菌血癥和真菌血癥的金標準，是提供抗生素選擇的依據(jù)，發(fā)熱病人中有5%～15%血培養(yǎng)陽性，所以當病人有全身感染體征時送檢血培養(yǎng)很有必要。我院是天津市最大的集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的綜合性三甲醫(yī)院，開放床位2 468張，年門急診量240余萬人次，出院人數(shù)5.5萬人次，手術2.4萬臺，從2011-2013年，我院血培養(yǎng)菌株檢出量不斷增加，2013-2016年檢出量趨于穩(wěn)定，與我院注重無菌操作及規(guī)范血培養(yǎng)采集過程、血培養(yǎng)送檢指征，推廣雙瓶2次或3次送檢密切相關。根據(jù)菌株所來自的科室，發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)檢出量高的科室主要分布在高齡患者集中、病情高危，常需進行有創(chuàng)操作、患者免疫功能缺陷的科室。這一現(xiàn)象提示臨床，尤其是重癥醫(yī)學科、老年醫(yī)學科、普外科、血液科的臨床醫(yī)生注意：（1）在這些病區(qū)患者發(fā)生血流感染的可能性很高，當出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀時要警惕血流感染的可能性，及時送檢血培養(yǎng)，若高度懷疑可2次雙瓶或3次雙瓶送檢以提高檢出率[1-3]。（2）在這些科室進行有創(chuàng)操作時更要嚴格無菌規(guī)范，并注重科室環(huán)境及各類儀器的消毒殺菌。本研究對重癥醫(yī)學科、老年醫(yī)學科、普外科、血液科這4個科室的菌群分布統(tǒng)計結果顯示，在大部分科室，陰性菌主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，血液科還要警惕銅綠假單胞菌的高檢出率，在血液科分離到的主要的3種陰性菌與相關文獻相符[4-5]。陽性菌主要以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染為主，普外科要警惕屎腸球菌的高檢出率?？紤]到CNS多為污染菌，若血培養(yǎng)的檢驗結果為CNS的時候可以結合病人的癥狀和其他臨床資料如體溫、降鈣素原、血培養(yǎng)首瓶報陽時間和中性粒細胞比值等快速判斷CNS是否為血流感染的致病菌以及指導抗菌藥物的合理使用[6]，有研究表明，患者入住重癥病房、進行中心靜脈插管等都是與血培養(yǎng)CNS感染顯著相關的獨立影響因子[7]。

革蘭陰性菌和革蘭陽性菌中常見細菌2011-2016年的耐藥情況中可知：革蘭陰性菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率都較低。若存在嚴重的革蘭陰性菌血流感染時，在鑒定結果未出之前可以考慮使用這兩種藥物。大腸埃希菌的敏感抗生素與國內其他報道相似[8]。除去天然耐藥的抗生素，肺炎克雷伯菌對其他測試藥耐藥性均較低，抗生素選擇范圍較大。陰溝腸桿菌對亞胺培南及頭孢哌酮耐藥率增加可能是由于近年這類抗生素使用增加或者不合理使用所致。鮑曼不動桿菌除了對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低以外，對其他測試藥物都有不同程度較高的耐藥率，且所有藥物的耐藥性在這6年較穩(wěn)定，沒有明顯的起伏。臨床上推薦的治療藥物為：（1）舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復合制劑；（2）碳青霉烯類抗生素；（3）多黏菌素類抗生素；（4）替加環(huán)素；（5）四環(huán)素類抗菌藥物；（6）氨基糖苷類抗生素。后4種多為聯(lián)合治療用藥[9]。6年間耐亞胺培南的腸桿菌共有30株，其中主要有奇異變形桿菌8株、陰溝腸桿菌6株、大腸埃希菌4株、產(chǎn)酸克雷伯菌3株、肺炎克雷伯菌2株。ESBLs+的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌分別為330株、58株、15株，ESBLs+檢出率分別為55.3%、21.1%、42.9%。

6年中我院共檢出MRSA 28株，檢出率為17.5%；MRCNS 556株，檢出率為82.5%。MRSA檢出率較低，MRCNA檢出率較高，與國內報道不符[8，10]。MRSA檢出率低的原因可能是因為我院近年來著重強調規(guī)范抗生素使用，嚴格要求手衛(wèi)生及無菌操作，與檢驗科和多科室多次溝通完善科室消毒，感染控制有關。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺的耐藥率為0。2015年檢出1株耐萬古霉素的屎腸球菌，6年間共檢出2株CNS，2株屎腸球菌對利奈唑胺耐藥，所以，考慮嚴重血流革蘭陽性菌感染時，臨床可使用這3種抗生素，覆蓋了常見的革蘭陽性菌。

存在嚴重血流感染時，若考慮革蘭陰性菌，可選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，革蘭陽性菌使用利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素，這樣覆蓋面廣，耐藥率低。在未明確病原菌和藥敏結果未報告時，可根據(jù)我院菌株分布及各科室特點及菌株對各類抗生素的耐藥率水平，臨床醫(yī)生進行更為有效的經(jīng)驗用藥，等待藥敏結果報告后，按照結果選擇個體化最優(yōu)化的治療方案。同時我們需密切關注常見菌對各類抗生素的耐藥率及耐藥性變遷，進行流行病學調查，重視特殊耐藥菌株的出現(xiàn)，為臨床合理使用抗生素提供幫助并防控耐藥菌株的暴發(fā)流行。

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