楊立光

骨旁骨肉瘤是骨肉瘤的一個(gè)亞型，僅占原發(fā)骨肉瘤的4%［1］，患者多在20～40歲，特點(diǎn)是侵犯股骨遠(yuǎn)端的后面［2］，其他包括脛骨、腓骨、股骨和肱骨的近端［3］。作者回顧性分析本院2008年1月至2016年12月經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的13例骨旁骨肉瘤的影像學(xué)資料，以提高骨旁骨肉瘤的診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例患者中，男3例，女10例；發(fā)病年齡23～42歲，平均年齡29.5歲。臨床多表現(xiàn)為無(wú)痛或隱痛的質(zhì)硬腫塊，位于關(guān)節(jié)附近的2例有鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，病程1年3個(gè)月。

1.2 方法 收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的13例骨旁骨肉瘤的影像學(xué)資料，13例均有X線檢查，CT檢查7例，增強(qiáng)0例；MRI檢查10例，增強(qiáng)9例。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn) 發(fā)生在股骨9例，其中7例發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端，股骨中段和近段各1例；肱骨近端、脛骨近端、尺骨中段、頂骨各1例。軟組織內(nèi)均可見(jiàn)類圓形、不規(guī)則形瘤骨，最大徑9.9cm，平均3.5cm；邊緣清楚3例，模糊10例；與骨皮質(zhì)之間有透亮線4例，無(wú)透亮線9例，骨皮質(zhì)不規(guī)則增厚6例。見(jiàn)圖1。

2.2 CT表現(xiàn) 7例均表現(xiàn)為腫瘤骨，象牙狀致密3例、高低相間4例；邊緣清楚2例、模糊5例。與皮質(zhì)透亮線2例，破壞皮質(zhì)5例，侵犯髓腔2例。見(jiàn)圖2。

2.3 MRI表現(xiàn) 10例T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為混雜信號(hào)，增強(qiáng)T1WI表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，皮質(zhì)受累6例、髓腔受累3例，周圍軟組織推移6例、水腫10例。見(jiàn)圖3。

圖1 X線正側(cè)位片示瘤骨呈發(fā)團(tuán)樣包繞股骨干生長(zhǎng)

圖2 CT示瘤骨緊帖骨干生長(zhǎng)，與皮質(zhì)間有一條清晰的透亮帶線

圖3 MRI示腫瘤包繞骨干生長(zhǎng)，與骨干間分界欠清晰

3 討論

骨旁骨肉瘤起源于骨膜或骨皮質(zhì)附近的成骨性結(jié)締組織，腫瘤呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀腫塊狀附著于骨皮質(zhì)表面［4］，主要是形態(tài)良好的骨小梁位于細(xì)胞成分較少的基質(zhì)中［5］。內(nèi)部結(jié)構(gòu)致密，含有不同比例的纖維組織、軟骨組織和骨樣組織，惡性程度低者腫瘤與骨膜間有一層纖維結(jié)締組織分隔，但惡性程度高者可以破壞骨皮質(zhì)進(jìn)入髓腔。

骨旁骨肉瘤的發(fā)病年齡相對(duì)較大，發(fā)病年齡比中心型骨肉瘤晚10年。本組平均29.5歲，以女性較多。癥狀較為輕微，常以膝關(guān)節(jié)彎曲受限為首發(fā)癥狀［6］，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性或隱痛性腫塊。病程通常較長(zhǎng)，本組平均為1年3個(gè)月。骨旁骨肉瘤幾乎均見(jiàn)于長(zhǎng)骨，由于其起源于骨膜或骨旁成骨性結(jié)締組織，因而不會(huì)發(fā)生在骨骺。文獻(xiàn)中最好發(fā)的部位是股骨遠(yuǎn)端后方，本組13例中占7例。其他部位較為少見(jiàn)。

X線上可以見(jiàn)到干骺端骨旁腫塊，表現(xiàn)為大小不等、密度不均勻的腫瘤骨，根據(jù)瘤骨的形態(tài)分為硬化型、發(fā)團(tuán)型和骨塊型，瘤骨可以包繞骨生長(zhǎng)，也可以觀察到瘤骨與皮質(zhì)之間的透亮線。本組硬化型5例，發(fā)團(tuán)型6例，骨塊型2例。CT、MRI不僅可以從多個(gè)平面顯示瘤骨以及骨皮質(zhì)、骨髓腔的受累情況，也能有效顯示腫瘤的軟組織成分，通過(guò)增強(qiáng)顯示腫瘤的血供情況，同時(shí)還可以顯示腫瘤與周圍組織和重要血管神經(jīng)，有助于手術(shù)計(jì)劃的制定。本組CT和MR發(fā)現(xiàn)4例腫塊與皮質(zhì)間有分隔，5例皮質(zhì)受累，2例髓腔受侵犯。CT和MRI是X線的重要補(bǔ)充，為確定腫瘤對(duì)皮質(zhì)和髓腔的侵犯范圍，CT或MRI檢查常是必須的［7］。以瘤骨成分為主的硬化型，CT顯示清楚，而T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)；當(dāng)以瘤軟骨以及黏液樣變等為主時(shí)，MRI比CT更有利于顯示細(xì)節(jié)。

總之，骨旁骨肉瘤有一定的臨床影像學(xué)特征，如果青壯年股骨下端后方出現(xiàn)骨旁高密度腫塊，特別是瘤骨與皮質(zhì)之間有透亮線時(shí)應(yīng)該首先考慮骨旁骨肉瘤。

［1］ Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, et al. WHO classification of tumours of soft tissue and bone.Lyon:IARC Press,2013: 292-293.

［2］ Fletcher CDM,Unni KK,Mertens F.WHO classification of tumours Pathology and genetics tumours of soft tissue and bone.Lyon:IARC Press,2002:279-281.

［3］ 程虹等譯.軟組織與骨腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社2006:331.

［4］ 朱正龍,王堅(jiān),朱雄增.骨旁骨肉瘤23例臨床病理分析.診斷病理學(xué)雜志,2001,8(2):76-78.

［5］ Johnson JS, Mayerson JL. Primary dedifferentiated parosteal osteosarcoma in a 21-year-old man.Am J Orthop(Belle Mead NJ),2011, 40(9):E182-185.

［6］ Han I, Oh JH, Na YG, et al. Clinical outcome of parosteal osteosarcoma. J Surg Oncol,2008,97(2):146-149.

［7］ Hudson TM, Springfield DS, Benjamin M, et al. Computed tomography of parosteal osteosarcoma.Am J Roentgenol, 1985,144:961-965.