陳艷 林相彬 陶福正 陳英姿? 陳云娥 陳笑燕

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）以其經(jīng)濟(jì)、有效、方便等特點(diǎn)在臨床中廣泛使用。相關(guān)研究顯示早期EN與降低危重癥患者感染發(fā)生率、減少ICU住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用及病死率相關(guān)［1］。而在EN過程中經(jīng)常出現(xiàn)胃殘余量（GRV）過多的現(xiàn)象，從而影響EN的實(shí)施。目前臨床中使用回抽胃液法來測(cè)量GRV，以調(diào)整EN的方案，但護(hù)理上操作繁瑣，且GRV測(cè)量準(zhǔn)確性受影響。超聲（US）檢查作為一種簡(jiǎn)單、便捷、無輻射及無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)手段已經(jīng)應(yīng)用于ICU的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心肺功能評(píng)估等方面，但用于測(cè)定GRV的研究相對(duì)較少［2］。本文探討US測(cè)定GRV指導(dǎo)機(jī)械通氣患者EN的可行性及護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年6月至2017年6月本院ICU接受機(jī)械通氣的危重患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲；接受有創(chuàng)機(jī)械通氣；無EN禁忌證，24～48h開始EN，且患者接受EN時(shí)間＞14d；患者及家屬對(duì)本項(xiàng)目知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌腢S下胃竇單切面觀察受限；既往有胃腸道手術(shù)史、胃腸道腫瘤、消化性潰瘍、胃食管靜脈曲張等消化道疾病病史；入院ICU前已行EN；孕產(chǎn)婦；患者及其家屬拒絕參加。隨機(jī)分成回抽胃液法監(jiān)測(cè)GRV組（常規(guī)組）和US監(jiān)測(cè)GRV組（觀察組）各52例。兩組患者的一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組患者均手法盲插一次性胃導(dǎo)管（紐迪希亞公司），經(jīng)拍攝床邊X線片確定營(yíng)養(yǎng)管位置后，兩組患者均使用同種EN液（瑞代，華瑞制藥有限公司）經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵（紐迪希亞公司）持續(xù)泵入，18h/d，連續(xù)7d。常規(guī)組采用注射器回抽法監(jiān)測(cè)胃殘余量，EN開始后監(jiān)測(cè)1次/8h。當(dāng)胃殘余量≤250ml，維持原速度。胃殘余量＞250ml或≥50%喂養(yǎng)量時(shí)，暫停EN。觀察組采取US監(jiān)測(cè)胃殘余量。測(cè)量時(shí)患者取仰臥位（床頭抬高30°），采用GE LogiQ e便攜式US診斷儀探頭頻率3.5MHz，切面選擇胃竇單切面，將US探頭置于患者劍突下方，以垂直腹部的角度，顯影出胃竇大?。ㄒ妶D1）［3］。通過US測(cè)量出胃竇前后（AP）和頭尾（CC）直徑計(jì)算胃竇面積（CSA），CSA=（AP×CC×π）/4，再通過CSA計(jì)算出GRV，GRV（ml）=27.0+14.6×CSA（cm2）-1.28× 年齡［3］。EN 開始后監(jiān)測(cè)1次/8h，如胃殘余量≤250ml，維持原速度。胃殘余量＞250ml時(shí)，暫停EN。根據(jù)患者消化功能情況，第1天給予1/3目標(biāo)熱卡營(yíng)養(yǎng)液，第2天給予1/2目標(biāo)熱卡量，第3天至第7天給予全量達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）。參照2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南［4］，1周內(nèi)目標(biāo)熱卡通過簡(jiǎn)化預(yù)測(cè)公式［25～30kcal/（kg·d）］計(jì)算，肥胖患者（BMI＞30）的EN支持目標(biāo)能量按［11～14kcal/（kg·d）］計(jì)算。觀察時(shí)間自患者入住ICU開始EN后7d。如EN未滿7d或US不能觀察到標(biāo)準(zhǔn)切面者予以剔除，再根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法補(bǔ)充同組人數(shù)至52例。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

圖1 胃竇面積測(cè)量顯影

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者各類喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率、喂養(yǎng)中斷率、達(dá)到TEN情況、血清白蛋白水平、操作時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及出院生存狀態(tài)。GRV過多定義：為EN喂養(yǎng)結(jié)束6h后自胃腸腔內(nèi)抽吸＞250ml液體［5］。腹瀉定義：大便次數(shù)≥3次/d，大便量≥200g/d或250ml/d，大便形狀為糊狀或水樣狀（參考布里斯托大便分類法第5～7類）［6］。反流定義：胃內(nèi)容物逆流從消化道進(jìn)入食管、咽部或口腔［7］。誤吸定義：吸入物質(zhì)進(jìn)入聲門以下氣道［7］。VAP定義：氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬于VAP。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影。（2）同時(shí)滿足下列至少2項(xiàng)：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喂養(yǎng)耐受性及喂養(yǎng)中斷比較 見表2。

表2 兩組患者EN耐受性及喂養(yǎng)中斷比較［n（%）］

2.2 兩組患者TEN及血清白蛋白比較 見表3。

表3 兩組患者TEN及血清白蛋白水平比較（x±s）

2.3 兩組患者操作耗費(fèi)時(shí)間 常規(guī)組所耗費(fèi)的時(shí)間為70.0（60.0，79.0）s，觀察組US圖像的獲取時(shí)間為62.0（58.5，73.0）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較 見表4。

表4 兩組患者相關(guān)預(yù)后指標(biāo)的比較

3 討論

EN維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)及功能的完整性，從而減少胃腸黏膜滲透性及維護(hù)體液液免疫系統(tǒng)［9］。相關(guān)研究報(bào)道機(jī)械通氣的ICU危重患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率＞50%［10］，在機(jī)械通氣的患者中，營(yíng)養(yǎng)不良組患者較營(yíng)養(yǎng)良好組患者死亡率增高。EN支持治療可以改善機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，從而減少患者住院時(shí)間、降低病死率、改善預(yù)后［11］。因此，機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療極其重要。但在EN過程中經(jīng)常發(fā)生各種喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，包括腹脹、GRV過多、反流、便秘、腹瀉等，其中GRV過多是最常見的現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)39%［12］。目前臨床上常規(guī)使用回抽胃液法來測(cè)定GRV，但其準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議，且操作繁瑣。因此，臨床上需一種客觀測(cè)量GRV的方法來指導(dǎo)EN的實(shí)施。床旁超聲可評(píng)估胃殘余量從而判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)外相關(guān)研究顯示，US通過采用胃竇單切面法計(jì)算胃竇面積，并通過相應(yīng)計(jì)算公式得出GRV，可以迅速獲得出GRV并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方案，且該方法具有簡(jiǎn)單、快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)［13］。而國(guó)內(nèi)與此相關(guān)研究較少，本資料結(jié)果顯示，回抽胃液法與US監(jiān)測(cè)法測(cè)量GRV在腹瀉、誤吸、喂養(yǎng)中斷的發(fā)生率比較無差異，但回抽胃液法增加患者反流發(fā)生率（P＜0.05）。7d 內(nèi)使用US監(jiān)測(cè)法達(dá)到TEN比使用回抽胃液法測(cè)量GRV的患者人數(shù)多（P＜0.05）。US監(jiān)測(cè)法第7d 血清白蛋白水平比回抽胃液法高（P＜0.05）。超聲組通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)GRV，減少EN不耐受的發(fā)生，安全性更高，且縮短TEN達(dá)到時(shí)間。使用胃液回抽法時(shí)抽吸后的液體需要注入回胃內(nèi)，相當(dāng)于被動(dòng)增加EN速度，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的處理方案，增加EN液輸注速度和總量，增加反流的風(fēng)險(xiǎn)。影響EN的實(shí)施，導(dǎo)致減少熱量和蛋白質(zhì)的攝入量。且操作時(shí)將回抽的胃殘余量再次注射回胃內(nèi)時(shí)易造成二次污染。抽吸時(shí)由于胃管頭端堵塞或貼壁，造成回抽不干凈，導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)確。因此床旁超聲可以更客觀的反映胃排空情況，并能及時(shí)優(yōu)化治療方案。

本資料結(jié)果顯示，US檢測(cè)法比回抽胃液測(cè)量GRV所消耗操作時(shí)間更少（P＜0.05）。US為非侵入性操作，易為患者及其家屬所接受，同時(shí)護(hù)士也不需要將患者的胃液反復(fù)抽出再注回胃內(nèi)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕護(hù)士的工作量。且預(yù)后結(jié)果顯示兩組患者在VAP的發(fā)生、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本項(xiàng)目有一定局限性，在行胃竇單切面法測(cè)量數(shù)據(jù)時(shí)，由于胃腸道空氣的干擾，無法獲得標(biāo)準(zhǔn)切面或影響測(cè)量準(zhǔn)確性。同時(shí)測(cè)量的準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，不同操作者測(cè)量結(jié)果會(huì)有差異。

［1］ Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2009,53(3): 318-324.

［2］ 不明原因休克急診超聲臨床實(shí)踐專家共識(shí)組.不明原因休克急診超聲臨床實(shí)踐專家共識(shí).中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017, 26(5):498-506.

［3］ Kruisselbrink R, Arzola C, Endersby R, et al. Intra-and interrater reliability of ultrasound assessment of gastric volume.Anesthesiology, 2014, 121(1): 46.

［4］ Mcclave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.).Jpen, 2016, 33(3): 277-316.

［5］ Nam N, Katrina C, Robert F, et al. The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness. Intensive Care Medicine, 2007, 33(12): 2085-2092.

［6］ Reintam BA, Deane AM, Fruhwald S. Diarrhoea in the critically ill.Current Opinion in Critical Care, 2015, 21(2): 142-153.

［7］ Mizock BA. Risk of aspiration in patients on enteral nutrition:frequency, relevance, relation to pneumonia, risk factors, and strategies for risk reduction. Current Gastroenterology Reports,2007, 9(4): 338-344.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013). 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(6): 524-543.

［9］ Mcclave SA, Heyland DK. The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition. Nutrition in Clinical Practice Official Publication of the American Society for Parenteral & Enteral Nutrition, 2009, 24(3): 305.

［10］ Reignier J, Mercier E, Le GA, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding:a randomized controlled trial. Jama, 2013, 309(3): 249-256.

［11］ Artinian V, Krayem H, Digiovine B. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest, 2006, 130(4): 960-967.

［12］ Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med,1999, 27(8): 1447-1453.

［13］ Van dPP, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Br J Anaesth, 2014, 111(1): 12-22.