胡文潔 李秉斌 黃凱 羅慶峰 胡國鋒

前交叉韌帶（ACL）下止點撕脫骨折，又稱之為脛骨髁間棘骨折，是一種特殊類型的關節(jié)內(nèi)骨折，常見于青少年［1］，以運動損傷和交通事故多見。骨折塊移位易引起頂部撞擊和膝關節(jié)的前向不穩(wěn)。對移位的骨折應采取手術治療。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，固定方式有多種，有鋼絲內(nèi)固定、錨釘內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定、縫線固定。2012年7月至2016年8月作者采用關節(jié)鏡下改良縫線交叉固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折患者26例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者26例，其中男16例，女10例；年齡12～50歲，平均23.5歲。左側14例、右側12例。臨床表現(xiàn)：患者膝關節(jié)腫脹，前抽屜試驗和 Lachman試驗均為陽性。膝關節(jié)正側位X線片示脛骨髁間隆突撕脫骨折移位。三維CT檢查明確撕脫骨塊個數(shù)、大小、移位程度。MRI檢查示前交叉韌帶信號連續(xù)性中斷，脛骨髁間隆突撕脫骨折移位。根據(jù) Meyers-McKeever分型［2］：Ⅱ型3例、Ⅲ型17例、Ⅳ型6例。患者入院后抬高患肢制動、冰敷、消腫，如腫脹積液明顯行關節(jié)腔穿刺，抽出積液加壓包扎。待膝關節(jié)腫脹消退后進行手術。受傷至手術時間7～14d，平均11.5d。過早手術，關節(jié)腔內(nèi)積血影響關節(jié)鏡視野，且前交叉韌帶水腫組織脆弱用縫線捆綁易切割。

1.2 方法 患者采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉，取平臥位。患肢下垂90°。經(jīng)標準的前外側入路進行診斷性的關節(jié)鏡手術。清除關節(jié)和骨折面的血腫，不斷沖洗清除骨折塊微小碎片，射頻汽化清理增生、水腫滑膜組織以便充分暴露關節(jié)和骨折部位。全面評估軟骨和半月板損傷情況，并及時處理損傷。關節(jié)鏡下評估髁間棘撕脫性骨折情況，同時對骨折進行分型。清理周緣及骨床碎屑，用探鉤嘗試將骨塊復位，檢查ACL是否松弛。如有松弛，需要先將脛骨骨床挖深以恢復ACL張力。ACL定位器的尖端放在骨折撕裂缺損處的前內(nèi)側邊緣，用2.0mm克氏針從脛骨結節(jié)內(nèi)側1cm鉆一條脛骨隧道，將硬膜外穿刺針穿入PDS線插入隧道以做牽引備用。在缺損處的前外側邊緣用2.0mm克氏針也鉆入一條脛骨遂道，兩條隧道呈倒“八”字型，將硬膜外穿刺針穿入PDS線插入隧道以做牽引備用。采用肩袖縫合鉤，從外向內(nèi)環(huán)繞前交叉韌帶后下方，與骨塊和前交叉韌帶的蒂部穿過導線，與3股2號強生Ethibond 編織線打結后將其牽出，將Ethibond 線置于韌帶前方交叉后，用預留的PDS引線從相應骨道拉出，穿過一塊Endobutton鋼板，膝關節(jié)置于屈曲位15°～20°，復位骨折塊并將縫線牽引抽緊后打結固定于Endobutton鋼板上（見圖1、2）。術后關節(jié)腔放置引流管，縫合手術切口，彈力繃帶加壓包扎，下肢支具固定。

圖1 左脛骨髁間棘骨折

1.3 術后處理 術后冰敷2d，彈力繃帶包扎，屈膝關節(jié)30°位，可調(diào)膝關節(jié)支具固定。逐漸加強股四頭肌等長收縮和直抬腿訓練，術后48h拔除引流管，2周后可扶拐下床部分負重并逐漸過渡到全負重，4周后可棄拐行走并被動練習膝關節(jié)屈曲，第2～5周膝關節(jié)活動范圍0°～90°；第6～8周膝關節(jié)活動范圍0°～120°；第9～12周，可恢復正?；顒?，帶支具2～3個月。對存在關節(jié)積液患者，于術后擇期行關節(jié)腔穿刺抽液，抽液后行膝關節(jié)彈力繃帶加壓包扎。術后1、3、6、12、24個月跟蹤隨訪。

圖2 關節(jié)鏡下縫線交叉固定

2 結果

26例患者均獲得隨訪，時間12～50個月，平均22.3個月。手術切口均I期愈合，無切口感染、關節(jié)感染、關節(jié)僵硬、骨折不愈合、關節(jié)松動等并發(fā)癥發(fā)生。26例患者術后3個月X線片復查均達到臨床骨性愈合；術后3個月膝關節(jié)伸屈活動度0°～130°，未發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)，無跛行和髁間窩撞擊表現(xiàn)；術后6個月根據(jù)Lysholm膝關節(jié)功能評分標準［3］評分90～96分。末次隨訪根據(jù)Ikeuchi膝關節(jié)評分標準［4］：優(yōu)21例，良5例，優(yōu)良率100%，患者均恢復傷前生活和運動水平。

3 討論

脛骨髁間棘撕脫性骨折是發(fā)生于膝關節(jié)內(nèi)的骨折，前交叉韌帶撕脫受損，關節(jié)移位明顯，常會導致前交叉韌帶松弛失效，未復位的骨折塊導致伸膝時髁間窩撞擊，導致伸膝功能受限，影響膝關節(jié)的正常功能，存在膝關節(jié)疼痛及不穩(wěn)癥狀，生活質(zhì)量受到明顯影響。新鮮脛骨髁間棘骨折若漏診或治療不及時或治療不當將演變?yōu)殛惻f性骨折，易發(fā)生骨塊吸收，韌帶攣縮，對治療造成困難，因此一旦診斷應早期治療，避免發(fā)展為陳舊性骨折。

臨床上脛骨髁間棘撕脫骨折通常按Meyers-McKeever分為4型。多數(shù)學者建議對＞Ⅲ型骨折采用手術治療，部分學者認為鑒于目前關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，對于活動要求較高者Ⅱ型骨折也可以考慮手術治療［5］。作者認為Ⅰ型和Ⅱ型骨折可通過保守治療獲得愈合，但Ⅱ型骨折經(jīng)保守治療后可發(fā)生再移位和畸形愈合。而Ⅲ型和Ⅳ型必須經(jīng)手術治療，因保守治療后易發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，導致膝關節(jié)伸屈受限和行走障礙。治療上，傳統(tǒng)的膝關節(jié)切開復位手術，鋼絲、絲線或螺絲釘內(nèi)固定，創(chuàng)傷較大，難以處理合并交叉韌帶及半月板的損傷，損傷膝關節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境，從而影響關節(jié)的穩(wěn)定性，易出現(xiàn)再損傷，影響膝關節(jié)的功能恢復［6］。本組患者使用3股Ethibond線交叉壓于骨塊上，固定力量均勻，由“點”接觸固定到“面”接觸固定，避免骨塊向前方或后方翹起，骨折塊也不易發(fā)生旋轉移位，減少對骨塊和韌帶的切割，增加線與骨塊的接觸面積，即達到固定效果，同時減少對半月板、軟骨的損傷［7］。青少年患者由于骨骺未閉合，采用螺釘固定易損傷骨骺，故可采用該改良的縫線固定，因為該縫線固定僅需在脛骨上鉆制2個直徑2.0mm的骨隧道，對骺板的影響較?。?］。縫線交叉固定適應證廣泛，無論撕脫骨折塊大小均可采用，關節(jié)鏡下操作簡便，且固定可靠［9］，術后能夠早期進行功能鍛煉，有利于膝關節(jié)功能更全面的恢復。該改良方法采用2.0mm克氏針鉆制骨隧道正好通過硬膜外穿刺針引入PDS牽引線，比較用4.0mm隧道通過抓線鉗過線方法，減少對脛骨骨質(zhì)破壞，縫線全程由牽引線過線，也減少器械對縫線的鉗夾、抓取，以免損傷縫線，降低其強度。將縫線牽引抽緊后打結固定于Endobutton鋼板上，可以避免縫線對隧道切割導致的固定松弛失效。縫線固定無需取出，避免二次手術，減少患者痛苦。

注意事項：（1）如合并半月板、軟骨損傷，應先處理合并傷，以免固定后的骨塊松動。（2）對于較小骨塊或者粉碎骨塊，可先在韌帶前打結再交叉固定，能夠有效防止固定松動。粉碎性骨折可以適當延長術后固定時間。（3）如發(fā)現(xiàn)ACL有松弛，需恢復韌帶張力，可將脛骨骨床適當挖深，在ACL股骨起點處鉆孔，對韌帶體部戳創(chuàng)激惹。（4）Ⅲ型或Ⅳ型脛骨髁間隆突撕脫骨折因前交叉韌帶牽拉致骨折移位，半月板前角和橫韌帶等軟組織嵌入骨折間隙，需要牽開半月板前角和橫韌帶，進行撬撥復位。（4）對于較大骨塊，復位后可用克氏針臨時固定骨塊，將定位器置于骨塊上，鉆孔可通過骨塊。（5）縫線打結時將膝關節(jié)置于屈曲位15°～20°，并同時將骨折復位，助手用持針器將Endobutton鋼板緊緊貼于脛骨隧道出口，收緊縫線時，所有縫線應同時收緊，分別打結，防止骨塊旋轉。

［1］ Tudisco C, Giovarruscio R, Febo A, et al. Intercondylar eminence avul-sion fracture in children: long-term follow-up of 14 cases at the end of skeletal growth. J Pediatr Orthop B, 2010, 19(5): 403-408.

［2］ Di Caprio F, Buda R, Ghermandi R, et al. Combined arthroscopic treatment of tibial plateau and intercondylar eminence avulsion frac-tures. J Bone Joint Surg(Am), 2010, 92 Suppl 2: 161-169.

［3］ Lysholm J,Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery,results witll special emphasis on use of a sconny scale. Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

［4］ Ikeuchi H.Arthroscopic treatment of the discoid lateral menieus.technique and long-terra result.Clin Orthop,1982,167(1):19-28.

［5］ 孫魯寧,沈計榮,杜斌.關節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間隆突骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(7):583—584.

［6］ 何福元.在關節(jié)鏡引導下脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療的療效分析.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(z4):61.

［7］ Perugia D, Basiglini L, Vadalà A, et al. Clinical and radiological results of arthroscopically treated tibial spine fractures in childhood.Int Orthop. 2009,33(1):243-248.

［8］ 陳昊,郭林,陳光興,等.關節(jié)鏡下內(nèi)固定治療青少年脛骨髁間前棘撕脫骨折臨床分析.第三軍醫(yī)大學學報,2011,33(23):2523-2526.

［9］ 王江濤,申學振,劉暢,劉玉杰,等.縫線領帶結套扎固定脛骨髁間棘撕脫骨折的生物力學研究.中國修復重建外科雜志,2015,29(9):1080-1083.