陳榆 葉永志 鐘永翔 陳永志

Bennett骨折是發(fā)生在第一掌骨基底的骨折合并腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位，由Bennett于1882年第一次描述，是一種涉及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前臨床上有較多文獻(xiàn)報(bào)道該類骨折的固定［1-3］，但單純閉合克氏針固定骨折塊而不固定臨近關(guān)節(jié)的報(bào)道較少。2015年5月至2017年2月作者采用閉合克氏針直接固定骨折塊微創(chuàng)治療Bennett骨折45例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者45例，男30例，女15例，年齡18～50歲，中位年齡30歲。均符合坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)關(guān)于Bennett骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。損傷原因：機(jī)器絞傷15例，跌傷20例，扭傷3例，交通傷7例，均為閉合性損傷，X線片顯示第一掌骨基底骨折伴脫位，AO分型為B3型。手術(shù)時(shí)間為受傷后2h～3d，平均6h。

1.2 方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)上。術(shù)中術(shù)者先單手在拇指上方行縱向牽引，另一手示指置于患者腕部尺側(cè)，中環(huán)指置于拇指掌尺側(cè)（虎口區(qū)魚(yú)際部），術(shù)者拇指對(duì)第一掌骨基底向尺掌側(cè)加壓，復(fù)位腕掌關(guān)節(jié)骨折塊，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)復(fù)位情況，復(fù)位成功后保持單手復(fù)位，另一手用1枚1.2～1.5mm克氏針首先經(jīng)第一掌骨基底橈側(cè)平行鞍狀關(guān)節(jié)面向掌尺側(cè)方向固定，再用1～2枚1.2mm克氏針平行關(guān)節(jié)面行交叉固定，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下觀察骨折端的穩(wěn)定性。如Bennett骨塊小，可選擇2枚小直徑克氏針固定骨折，剪短克氏針后留在皮外。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行針眼部碘伏棉條包裹后拇腕部人字石膏固定或支具固定，定期性針眼消毒護(hù)理。每半個(gè)月復(fù)查X線，一般4周拆除石膏，然后開(kāi)始拇指外展內(nèi)收對(duì)掌等功能鍛煉。在6～8周時(shí)根據(jù)X線片視骨折愈合情況拔除克氏針。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)價(jià)掌指關(guān)節(jié)功能［5］。TAM包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度（30分）、肌力（20分）、感覺(jué)（20分）、外形（10分），遺留癥狀（10分）、工作情況（10分）。優(yōu)：80～100分，良60～79分；中：40～59分；差：＜39分。

2 結(jié)果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)針道感染，克氏針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后X線均出現(xiàn)骨性愈合，平均愈合時(shí)間（6±2.3）周，其中優(yōu)32例，良11例，中2例，優(yōu)良率95.6%。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前術(shù)后X線片

3 討論

拇指腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不但與其相對(duì)應(yīng)的雙凹形的關(guān)節(jié)面組成有關(guān)，且與其周?chē)鷤?cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊相關(guān)，在拇指腕掌關(guān)節(jié)掌側(cè)、背側(cè)、外側(cè)有緊密的韌帶附著。Eaton和Littler認(rèn)為，維持此關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最重要的結(jié)構(gòu)是止于拇指掌骨基底掌側(cè)的尺側(cè)深韌帶，由于此韌帶堅(jiān)韌，才會(huì)產(chǎn)生Bennett骨折的撕裂骨折塊［6］。當(dāng)?shù)谝徽乒鞘艿捷S向暴力時(shí)，出現(xiàn)自掌骨基底上方斜向外下方并進(jìn)入腕掌關(guān)節(jié)的掌骨基底尺側(cè)的骨折塊，失去骨性阻擋，加之外展肌和魚(yú)際肌的牽拉，造成背側(cè)骨折從大多角骨的鞍狀關(guān)節(jié)上脫出，骨折遠(yuǎn)端滑向橈背和近側(cè)，很不穩(wěn)定。臨床上常根據(jù)特征性的X線表現(xiàn)反推骨折的暴力方向，間接判斷韌帶損傷的情況［7］。此類骨折復(fù)位容易，但維持復(fù)位相對(duì)困難，易發(fā)生復(fù)位再丟失。根據(jù)Bennett骨折的發(fā)生機(jī)制，只要復(fù)位好后能維持Bennett骨折塊就能穩(wěn)定骨折。

臨床上常用手法復(fù)位石膏或夾板固定、閉合復(fù)位克氏針固定（固定相鄰關(guān)節(jié)）、切開(kāi)復(fù)位克氏針?shù)摪迓葆敼潭?、外固定架等治療Bennett骨折。保守治療雖簡(jiǎn)單，但難以維持骨折端的穩(wěn)定性，失敗率高，常遺留嚴(yán)重的功能障礙；閉合復(fù)位克氏針固定（固定相鄰關(guān)節(jié)），常因固定了相鄰關(guān)節(jié)導(dǎo)致石膏固定時(shí)間延長(zhǎng)，增加康復(fù)的難度，也增加斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，臨床上常見(jiàn)到克氏針斷裂；切開(kāi)復(fù)位固定破壞骨折端的部分血運(yùn)，需要二次住院手術(shù)，也增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者對(duì)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位微型鋼板治療Bennett骨折的療效進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)良率等方面差異不明顯，兩組均能取得滿意的遠(yuǎn)期效果［8］。

Bennett骨折手術(shù)固定方法有Wagner法、Moberg和Gedda法及上海瑞金醫(yī)院法［6］，改良為多枚克氏針經(jīng)皮交叉固定主骨與骨折塊穩(wěn)定骨折，由于未固定相鄰關(guān)節(jié)，可以早期拆除石膏進(jìn)行功能康復(fù)，術(shù)后取得良好的效果。改良微創(chuàng)克氏針閉合復(fù)位固定Bennett骨折塊有較多優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。（2）閉合復(fù)位最大限度的保護(hù)骨折端的血運(yùn)，利于骨折的愈合。臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，骨折固定后再誘發(fā)骨折端的細(xì)微運(yùn)動(dòng)，能刺激骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折的早期愈合，增加骨的強(qiáng)度和剛度［9］。（3）未固定臨近的關(guān)節(jié)，便于早期功能鍛煉，又減少斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，不作關(guān)節(jié)固定和良好的骨折解剖復(fù)位，有利于減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［2］。（4）術(shù)后瘢痕小，避免二次手術(shù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷。缺點(diǎn)：Bennett骨折塊常較小，若反復(fù)操作可致固定不牢靠導(dǎo)致手術(shù)失敗。

手術(shù)固定骨折需注意以下幾點(diǎn)：（1）由于需要閉合復(fù)位，盡量急診手術(shù)，一般在6～8h，這階段腫脹不明顯，復(fù)位簡(jiǎn)單，＞3d出現(xiàn)骨折端肉芽影響閉合復(fù)位質(zhì)量。（2）術(shù)前C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下先體外克氏針定位，做好關(guān)節(jié)面的體表標(biāo)志，可以減少放射暴露。（3）術(shù)中克氏針應(yīng)在拇短伸肌橈側(cè)或尺側(cè)進(jìn)針，避免固定伸肌腱而影響療效。

總之，改良閉合克氏針微創(chuàng)治療Bennett骨折，操作方便，可早期持重鍛煉而無(wú)斷釘風(fēng)險(xiǎn)，為治療Bennett骨折提供新的選擇，是一種理想的治療方法。

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