成霞 林士明 黃知音 王翠娟

近年來，腰椎間盤突出癥（LDH）發(fā)病率逐漸上升，約11%～12%人群因其誘發(fā)的慢性腰痛病而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療效果良好［2］，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)程時(shí)間長。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是治療LDH的一種微創(chuàng)手術(shù)。但隨著臨床的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，以術(shù)中神經(jīng)根損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)等為主要并發(fā)癥。中藥鹽包由本院專家經(jīng)驗(yàn)方制成，具有活血化瘀、理氣止痛、補(bǔ)腎壯骨的作用，經(jīng)多年臨床效果觀察，可在一定程度上減輕患者腰腿痛癥狀、改善患者活動(dòng)功能及提高患者生存質(zhì)量。作者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)聯(lián)合中藥熱熨敷治療腰椎間盤突出癥，療效滿意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年12月至2016年12月杭州市中醫(yī)院骨科行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的LDH患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病變節(jié)為單純腰椎間盤突出、無廣泛椎管狹窄、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、無椎體滑移、腰椎畸形、腫瘤。排除對(duì)中藥外敷過敏、孕婦、嚴(yán)重心肺功能疾病的患者［3］。患者均伴下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，均行正規(guī)保守治療如牽引、針灸、推拿、服用消炎藥等＞3個(gè)月，效果不佳，癥狀反復(fù)。所有患者術(shù)前均行CT或MRI影像學(xué)［4］確診。根據(jù)患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后是否輔助中藥熱熨敷配合治療，將患者分為觀察組（18例）和對(duì)照組（25例）。兩組患者性別、年齡、病程、突出節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表 1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法 所有手術(shù)均有同一術(shù)者完成，患者俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)野區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視下定位手術(shù)節(jié)段及進(jìn)針點(diǎn)，插入穿刺針后置入導(dǎo)絲，并在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下證實(shí)導(dǎo)絲位置，注入顯影液行椎間盤造影。沿導(dǎo)絲依次置入擴(kuò)張器和工作套管，根據(jù)腰椎間盤突出部位調(diào)整工作套管的末端位置。沿套管置入椎間孔鏡，在內(nèi)鏡監(jiān)視下取出突出的變性髓核組織，充分減壓神經(jīng)根，縫合傷口。術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后6h禁食。術(shù)后第1天觀察組患者開始中藥熱鹽包外敷。其藥物組成包括吳茱萸、小茴香、公丁香、川椒目等，由本院藥劑科將其研成粉末，灌入布袋再置入雙層鹽藥分隔式布袋，制成中藥鹽包。使用前先將中藥鹽包加熱至 60～65℃，用治療巾包裹后置于患者的腰部熱敷部位，來回推熨或回旋運(yùn)轉(zhuǎn)，用力均勻，開始時(shí)用力稍輕，而速度稍快；隨著藥袋溫度降低，用力增強(qiáng)，速度減慢；治療時(shí)間為20min/次，2次/d。兩組患者均要求術(shù)后絕對(duì)臥床休息2～3h，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高鍛煉，由抬高30°開始［5］，逐漸加大抬腿幅度，3～4次/d，3～4min/次；術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行床上“五點(diǎn)式”腰背肌功能鍛煉，并逐漸過渡為“三點(diǎn)式”、“拱橋式”、“飛燕點(diǎn)水式”支撐法。術(shù)后需佩戴腰圍保護(hù)2～4周，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后 1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診復(fù)查，采用前進(jìn)式隨訪。每次門診復(fù)查均對(duì)患者行腰部疼痛視覺（VAS）評(píng)分，對(duì)腰痛及下肢疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用日本腰椎骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分（29分法），對(duì)患者術(shù)后臨床癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)定。分別對(duì)患者術(shù)后治療、對(duì)照組第1次及兩組末次隨訪時(shí)臨床療效指標(biāo)進(jìn)行記錄。對(duì)術(shù)后兩組并發(fā)癥的發(fā)生類型及發(fā)生率進(jìn)行記錄。改善率評(píng)價(jià)按改良的 Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（x±s）表示；用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者住院時(shí)間5～7d，平均6.2d；手術(shù)時(shí)間60～110min，平均80min；術(shù)中出血10～30ml，平均18ml；切口均Ⅰ期愈合。觀察組無失訪，對(duì)照組失訪3例，共完成隨訪40例，兩組短期療效均滿意。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷2例，損傷癥狀均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，1例術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)。

2.3 兩組VAS和JOA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后各量表評(píng)分比較（x±s）

2.4 兩組改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定比較 見表3。

表3 兩組改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定比較

3 討論

目前針對(duì)LDH的外科手術(shù)治療，主要有開放和微創(chuàng)兩種手術(shù)方法。開放手術(shù)對(duì)骨性結(jié)構(gòu)及肌肉破壞較多，影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后椎旁組織粘連嚴(yán)重可致腰痛殘留，并發(fā)癥多，患者住院時(shí)間長，恢復(fù)慢，日后無法勝任重體力勞動(dòng)等缺點(diǎn)［6］。而經(jīng)皮椎間孔下髓核摘除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)切口小，切口無需拆線，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［7］?；颊咄纯嘈?，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后臥床時(shí)間短，更易為患者及家屬接受［8］。目前逐漸成為治療LDH的重要方式。但因LDH患者病程較長，神經(jīng)、血管等組織受壓時(shí)間較長，或因術(shù)中操作牽拉等原因，可加重血管及神經(jīng)的水腫，導(dǎo)致多數(shù)患者術(shù)后仍存在腰部疼痛等癥狀，或術(shù)中解壓不徹底，忽略對(duì)側(cè)隱窩的減壓處理，常導(dǎo)致LDH復(fù)發(fā)［9］。因此術(shù)后采用合理的理療和藥物治療是降低術(shù)后腰背疼痛等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

LDH屬祖國醫(yī)學(xué)中“腰痛”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH以肝腎虧虛、正氣不足為本，風(fēng)寒濕邪痹阻和氣血凝滯為標(biāo)。該病與“痰”“瘀”“濕”關(guān)系密切，臨床上多采用活血化瘀、理氣止痛、補(bǔ)腎壯骨之法治療LDH。本院基于活血化瘀、理氣止痛、補(bǔ)腎壯骨的治療原則。自制由吳茱萸、小茴香、公丁香、川椒目、川芎、獨(dú)活、牛膝等中草藥組成的中藥鹽包對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行熱熨治療。其中吳茱萸、小茴香、公丁香均具有較強(qiáng)散寒止痛效果，川椒目則可起到利水消腫功效。氣行則血行，因而加以川芎以行氣、活血、止痛。LDH病機(jī)因肝腎虧虛為本，加獨(dú)活、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。另外祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為鹽可引藥入腎［10］，且同時(shí)其對(duì)中草藥的有效成分有較強(qiáng)的滲透性，進(jìn)而可起到增強(qiáng)療效的目的。而應(yīng)用熱熨，則根據(jù)“血得熱而行”的原理［11］，可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善微循壞，從而抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥的吸收，進(jìn)而起到消腫鎮(zhèn)痛的效果。

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