陳曉群 邵燕

急性心肌梗死（AMI）在我國的發(fā)病率逐年升高，心血管病死亡患者占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，其中農(nóng)村為45.01%，城市為42.61%，今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長［1］。而AMI合并肺部感染，常加重患者病情，對患者治療和預(yù)后帶來不利影響，本文探討AMI患者肺部感染病原菌分布及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年1月本院224例AMI患者的臨床資料。男135例，女89例；年齡47～88歲，中位年齡58歲。其中發(fā)生肺部感染的AMI患者29例，男18例，女11例；年齡49～81歲，中位年齡50歲。所有患者均采用PCI術(shù)進(jìn)行血管再通，診斷均符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會2016年版《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》標(biāo)準(zhǔn)［2］，肺部感染納入標(biāo)準(zhǔn)參考國家衛(wèi)計(jì)委2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］中呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 收集224例AMI患者的臨床資料，對AMI患者肺部感染的相關(guān)因素（年齡、性別、COPD史、高血壓病、心力衰竭、腫瘤化療史、心功能分級、冠脈病變支數(shù)、糖尿病史、是否預(yù)防性使用抗生素及合并腎功能不全等）使用單因素和多因素logistic回歸分析，并提出相關(guān)的干預(yù)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistics回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌感染率 224例AMI患者中29例發(fā)生肺部感染，感染率12.9%。

2.2 AMI患者發(fā)生肺部感染的病原菌分布及構(gòu)成比 29例肺部感染AMI患者共培養(yǎng)出41株病原菌，其中革蘭陽性菌18株（43.90%），革蘭陰性菌20株（48.78%），真菌感染3株（7.32%），見表1。

表1 AMI患者發(fā)生肺部感染的病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.3 AMI患者發(fā)生肺部感染單因素分析 見表2。

表2 AMI患者發(fā)生肺部感染單因素分析

2.4 AMI患者發(fā)生肺部感染多因素分析 見表3。

表3 AMI患者發(fā)生肺部感染多因素logistic回歸分析

3 討論

AMI是指冠脈血管狹窄或阻塞導(dǎo)致的心肌嚴(yán)重、持久缺血而發(fā)生心肌急性壞死［4］，是急性冠脈綜合征預(yù)后最差的情況。而AMI患者住院期間若發(fā)生肺部感染，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)導(dǎo)致病死率增高［5-6］，成為AMI最為嚴(yán)重不良預(yù)后因素［7］。本資料顯示，AMI肺部感染發(fā)生率為12.9%，29例AMI肺部感染患者共培養(yǎng)出41株細(xì)菌，其中革蘭陰性菌20株（48.8%）；革蘭陽性菌18株（43.9%）；真菌感染3株（7.32%），提示AMI合并肺部感染以革蘭陰性菌和革蘭陽性菌為主，因此在細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥檢測結(jié)果報(bào)告前，臨床可經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥治療［8］。

因COPD患者病情反復(fù)，患者需要長期使用抗生素治療，其呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)耐藥菌明顯增多，因而發(fā)生AMI合并肺部感染的幾率相對較高［9］，本資料中有COPD病史患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（OR=3.113，P＜0.05），可能與COPD患者肺部代償功能下降，絕對臥床休息相關(guān)，且多為年齡≥65歲，氣道纖毛清除病原菌能力下降導(dǎo)致肺部感染的幾率升高。因而COPD病史及年齡≥65歲是AMI合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本資料顯示，冠脈病變支數(shù)越多，AMI患者發(fā)生肺部感染的幾率越高（OR=3.953，P＜0.05），可能冠脈病變支數(shù)增多導(dǎo)致多壁梗死，患者更易發(fā)生心功能衰竭，與心力衰竭導(dǎo)致肺部感染幾率增高（OR=4.174，P＜0.05）。合并糖尿病AMI患者肺部感染幾率明顯升高（OR=5.655，P＜0.05），明顯高于其它危險(xiǎn)因素，與Wijeysundera等［10］研究結(jié)果一致，其原因可能與糖尿病患者中性粒細(xì)胞趨化性、吞噬作用及和殺菌力下降有關(guān)［11］；而AMI發(fā)生后預(yù)防性使用抗生素則有效保護(hù)患者發(fā)生肺部感染。

基于以上危險(xiǎn)因素分析，作者提出以下針對性的預(yù)防措施：（1）對年齡≥65歲、有COPD史的患者應(yīng)加強(qiáng)氣道管理。（2）對有糖尿病史患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測嚴(yán)格控制血糖水平。（3）AMI患者早期加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，縮短臥床時(shí)間，避免墜積性肺炎。（4）對冠脈病變支數(shù)≥2支或發(fā)生心力衰竭的AMI患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素治療。

［1］ 中國心血管病報(bào)告2016. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2017,(4): 277.

［2］ 急性冠脈綜合征急診快速診療指南.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2016,(2): 73-80.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行). 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 5(81).

［4］ 李永芳. 急性心肌梗死患者并發(fā)心臟破裂的觀察與護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010,(2): 130-131.

［5］ 李冬梅, 王超, 劉榮, 等. 醫(yī)院感染相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012,(21): 4707-4708.

［6］ 武迎宏, 郭沈. 93所醫(yī)院感染死亡病例的調(diào)查分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011,(20): 4251-4253.

［7］ Horbal L, Zaburannyy N, Ostash B, et al. Manipulating the regulatory genes for teicoplanin production in Actinoplanes teichomyceticus.World J Microbiol Biotechnol, 2012, 28(5): 2095-2100.

［8］ 孟現(xiàn)民, 董平, 張永信. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版).上海醫(yī)藥, 2016,(5): 3-6+10.

［9］ Nseir S, Di Pompeo C, Cavestri B, et al. Multiple-drug-resistant bacteria in patients with severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence, risk factors, and outcome. Crit Care Med, 2006, 34(12): 2959-2966.

［10］ Wijeysundera HC, Machado M, Farahati F, et al. Association of temporal trends in risk factors and treatment uptake with coronary heart disease mortality, 1994-2005. Jama, 2010, 303(18): 1841-1847.

［11］ 張丹, 宮曉紅, 韓美君, 等. NIDDM合并肺部感染患者的免疫功能變化研究. 大連大學(xué)學(xué)報(bào), 2003,(06): 86-88.