王梁 段萬禮 吳力軍 許漢榮 張威 羅益文

髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)病變是骨科常見疾病，患者關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［1］。治療方法常采用是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［2］，療效值得肯定。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是失血量較大，如不能及時(shí)糾正，會(huì)出現(xiàn)低灌注引起的休克，增加全身器官負(fù)擔(dān)，且輸血率高，也存在一定的安全隱患，如血管內(nèi)溶血、免疫反應(yīng)和疾病的傳播等［3］。因此如何減少患者圍術(shù)期失血是目前研究的熱點(diǎn)。氨甲環(huán)酸是一類抗纖溶藥物，可以起到止血的作用，但也可能增加患者血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4］。本文探討氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血情況的影響及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者104例，其中男43例，女61例；年齡51～79歲，平均年齡（59.23±12.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］的患者。（2）年齡 ＜80 歲。（3）術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查正常。（4）患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌證。（2）既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。（3）藥物過敏史。（4）術(shù)前服用抗凝藥物的。（5）合并重要臟器功能障礙。隨機(jī)分為對照組和觀察組各52例。對照組：男23例，女29例；平均年齡（59.38±12.51）歲。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎16例、股骨頸骨折28例、股骨頭壞死8例。觀察組：男20例，女32例；平均年齡（58.95±12.44）歲。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎14例，股骨頸骨折29例，股骨頭壞死9例。兩組患者性別、年齡和病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者術(shù)前30min給予0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注；觀察組患者術(shù)前30min，將10mg/kg的氨甲環(huán)酸稀釋于0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注。所有患者均采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。采用后外側(cè)入路，假體均用全髖關(guān)節(jié)置換材料施樂輝公司。術(shù)后常規(guī)護(hù)理及治療。術(shù)后6～8h行抗凝治療：（1）低分子肝素治療。（2）出院后口服利伐沙班10mg，1次/d，連續(xù)10d。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)［6］（1）失血量的記錄：總失血量：使用Nadler公式計(jì)算患者血容量，根據(jù)患手術(shù)前后紅細(xì)胞比容的變化計(jì)算總紅細(xì)胞丟失量，采用Gross公式計(jì)算出總失血量。記錄計(jì)算術(shù)中及術(shù)后失血量。（2）血紅蛋白（Hb）的變化：術(shù)前、術(shù)后第1、3天檢查血常規(guī)。（3）記錄兩組患者輸血情況，患者HB＜70g/L時(shí)必須輸血。（4）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肌間靜脈血栓、深靜脈血栓和肺栓塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期失血量的比較 見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期失血量的比較［ml，（x±s）］

2.2 兩組患者手術(shù)前后Hb含量的比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Hb含量的比較（x±s）

2.3 兩組患者輸血率的比較 見表3。

表3 兩組患者輸血率比較（%）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 對照組患者出現(xiàn)4例肌間靜脈血栓，未出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞；觀察組患者出現(xiàn)3例肌間靜脈血栓，未出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.153，P=0.696）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科大手術(shù)之一，近年來，隨著人口老齡化的加劇，大量文獻(xiàn)［7］表明，因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及股骨頸病變需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者逐年增多。該手術(shù)療效值得肯定，但由于圍術(shù)期失血較多，需要輸血的人數(shù)以及輸血量也多。輸血不僅費(fèi)用高，而且存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起一系列免疫性和非免疫性輸血反應(yīng)［8］。故如何減少患者圍術(shù)期內(nèi)失血量是臨床值得注意的問題。目前臨床常采用氨甲環(huán)酸［9］止血，療效令人滿意，且價(jià)格便宜。

氨甲環(huán)酸是一類賴氨酸合成衍生物，通過與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)親和，是纖維蛋白與纖溶酶重鏈之間的相互作用被阻斷，阻止了纖維蛋白的降解。有研究［10］顯示，不同使用方法對止血的效果不同，靜脈滴注效果優(yōu)于口服和局部應(yīng)用。但目前臨床對氨甲環(huán)酸是否會(huì)增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識并不統(tǒng)一。

本資料結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸可有效減少患者圍術(shù)期內(nèi)失血量。有研究［11］表明，采用靜脈滴注氨甲環(huán)酸可減少患者總失血量達(dá)260ml，與本結(jié)果一致。本資料結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3天，觀察組患者Hb含量高于對照組（P＜0.05），提示采用氨甲環(huán)酸治療，通過減少失血量，糾正貧血狀態(tài)，從而降低患者的輸血率。有研究［12］顯示氨甲環(huán)酸降低輸血率的作用并不明顯，這可能是因不同的醫(yī)師對輸血的指征應(yīng)用不同導(dǎo)致的結(jié)果偏差。有學(xué)者［13］認(rèn)為氨甲環(huán)酸會(huì)提高患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，有兩方面原因：（1）手術(shù)患者本身血液就處于高凝狀態(tài)，體內(nèi)炎性因子如IL-1、IL-6和TNF-α大量表達(dá)，上調(diào)了促凝血因子，下調(diào)抗凝血因子，促進(jìn)血栓形成。（2）氨甲環(huán)酸阻止纖維蛋白的降解，兩種因素作用提高了術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但本結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因，可能與本資料中氨甲環(huán)酸是低劑量應(yīng)用，且術(shù)后采用抗凝治療有關(guān)?！吨袊A(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》［14］明確要求骨科大手術(shù)后要采用以藥物為主的抗凝預(yù)防措施，本資料所有患者術(shù)后均常規(guī)抗凝治療。氨甲環(huán)酸阻止纖維蛋白的降解，起到止血作用，但并不增加纖維蛋白的合成，故其與低分子肝素等抗凝藥并不沖突。作者認(rèn)為在患者圍術(shù)期嚴(yán)格正規(guī)的抗凝治療，是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的重要前提。有學(xué)者［15］指出不同劑量的氨甲環(huán)酸止血效果不同，作者采用低劑量治療，效果令人滿意，但高劑量是否能提高止血效果，以及安全性如何還需進(jìn)一步的研究。

［1］ 張美玲,韓桂全,張漢寬,等.關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2017,34(3):232-234.

［2］ 馮碩,吳居泰,查國春,等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對單髁置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的影響.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(5):402-406.

［3］ 曾兵,劉剛,賀志盛,等.氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合置換后3h夾閉引流管對膝關(guān)節(jié)單髁置換失血量的影響.中國組織工程研究,2016,20(22):3197-3204.

［4］ 柴喜平,柳海平,王承祥,等.關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2016,24(4):34-36+40.

［5］ 李杰峰,王慶東,金艷南,等.關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對單膝置換術(shù)后失血量及下肢深靜脈血栓形成的影響.中國臨床研究,2016,29(2):240-242.

［6］ 孫繼芾,黃永輝,左華,等.靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血與關(guān)節(jié)腫脹程度的影響.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,25(6):512-515.

［7］ 黃濤,劉世清.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸預(yù)防術(shù)后失血的效果.臨床骨科雜志,2015,18(4):440-442.

［8］ 蔣華,顏宇,馬紅兵,等.靜脈與關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的影響比較.中國藥業(yè),2015,24(12):44-46.

［9］ 汪錫龍,尚希福,賀瑞,等.關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3小時(shí)方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究.中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(06):657-660,664.

［10］ 尹建石,劉欣偉,趙東風(fēng),等.術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對TKA失血量的影響.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(2):205-206.

［11］ 唐煉.氨甲環(huán)酸對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者靜脈與關(guān)節(jié)內(nèi)失血的影響研究.中國生化藥物雜志,2014,34(7):105-107.

［12］ 彭偉.關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的臨床分析.局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(5):513-515.

［13］ 謝士成,隋金頗,張玉革,等.關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響.中國矯形外科雜志,2014,22(20):1847-1850.

［14］ 馬金輝,孫偉,高福強(qiáng),等.關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者的失血量及肢體周徑變化:隨機(jī)對照.中國組織工程研究,2014,18(35):5577-5582.

［15］ 趙東風(fēng),尹建石,劉欣偉,等.術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量的影響.臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(1):49-51,58.