蔣玲祥 吳朝勇 夏桂玉

子癇前期是一種嚴(yán)重的孕期并發(fā)癥，發(fā)病率為2%～8%，是母嬰死亡、早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限的重要原因［1-4］。子癇前期引發(fā)母體多系統(tǒng)功能障礙，包括肝臟、腎臟、心臟和凝血系統(tǒng)等［1-3］，主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，并可伴有腎衰、心衰等全身多臟器的損害。胎盤灌注不足導(dǎo)致胎盤缺血缺氧和代謝障礙，引起胎盤源性毒性因子的產(chǎn)生，并進(jìn)而造成血管內(nèi)皮損傷、血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，引發(fā)一系列嚴(yán)重的病理改變，導(dǎo)致廣泛的血管內(nèi)皮損傷，最終發(fā)展為子癇前期［5］。本文探討血清胱抑素C、補(bǔ)體C1q對重度子癇前期孕婦腎功能早期損傷監(jiān)測的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至12月本院孕前檢查、建立圍生期保健冊并直至住院分娩的孕婦。其中重度子癇前期孕婦85例為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會發(fā)布的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》：包括血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；腎功能受損：尿蛋白＞2.0g/24h；持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；少尿（尿量＜400ml/24h或尿量＜17ml/h或血肌酐＞106μmol/L；低蛋白血癥伴腹腔積液、胸腔積液或心包積液；血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并＜100×109/L；微血管內(nèi)溶血表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高；心功能衰竭；肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。入院病例排除急慢性腎病（包括既往有腎病史，后經(jīng)治療痊愈）及原發(fā)性高血壓病，且發(fā)病孕周均≥28周，所有患者均為新發(fā)病例，經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠未合并子癇前期。同期隨機(jī)抽取孕周、年齡與觀察組相匹配的，且血壓正常、無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥的健康孕婦95例為對照組。兩組孕婦在年齡、孕周、孕次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組孕婦年齡、孕周及孕次比較（x±s）

1.2 方法 重度子癇前期確診后常規(guī)收住入院，所有入選患者均清晨空腹平臥抽取靜脈血，常規(guī)檢測血清生化指標(biāo)，采用Hitachi 7600全自動生化分析儀檢測；采用免疫比濁法檢測Cys-C及C1q，酶法檢測BUN及SCr；檢驗(yàn)科建議的正常值參考范圍血清胱抑素C：0～1 mg/L；補(bǔ)體 C1q：159～233 mg/L；BUN：2.5～6.5mmol/L，SCr：35～80μmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)性檢驗(yàn)采用 Kolmogorov Smimov檢驗(yàn)，計(jì)量資料正態(tài)分布以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦腎功能指標(biāo)的比較 （1）觀察組：孕婦入院時(shí)Cys-C＞1 mg/L 43例，C1q＞233 mg/L 5例（兩項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)高于正常值5例），BUN 1例異常，SCr均正常范圍，其中21例Cys-C、C1q指標(biāo)異常孕婦第3天復(fù)查生化全套時(shí)BUN、SCr均有不同程度上升（上升幅度＞20%），Cys-C及C1q兩項(xiàng)同時(shí)升高的5例在入院第3天復(fù)查生化全套提示BUN、SCr較入院時(shí)顯著上升（上升幅度＞50%），且均合并血小板下降、ALT、AST、LDH異常，診斷考慮完全性或部分性HELLP綜合征后及時(shí)終止妊娠。（2）對照組：入院時(shí)孕婦Cys-C＞1 mg/L 12例、C1q、BUN及SCr均在檢驗(yàn)科建議的正常值范圍內(nèi)，入院第3天復(fù)查生化全套時(shí)BUN、SCr未見明顯改變；見表2、3。

2.2 觀察組Cys-C、C1q指標(biāo)異常組與正常組指標(biāo)差異程度及妊娠結(jié)局比較 觀察組21例Cys-C、C1q指標(biāo)異常孕婦和觀察組中其余孕婦Cys-C、C1q指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指標(biāo)異常孕婦病情更重，兩類孕婦在妊娠結(jié)局上差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指標(biāo)異常孕婦需剖宮產(chǎn)終止妊娠幾率明顯增加，見表4、5。

表2 兩組孕婦入院時(shí)BUN及SCr的水平及比較（x±s）

表3 兩組孕婦入院時(shí)Cys-C及C1q的水平及比較（x±s）

表4 觀察組Cys-C、C1q指標(biāo)異常組和指標(biāo)正常組差異程度比較（x±s）

表5 觀察組Cys-C、C1q指標(biāo)異常和指標(biāo)正常組妊娠結(jié)局比較

3 討論

Cys-C是由CST3基因編碼的一種蛋白質(zhì)，其分子量?。?3000）由體內(nèi)有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，能自由通過（濾過）腎小球，且腎小管上皮細(xì)胞不分泌亦不重吸收，主要用作腎功能的生物標(biāo)記。Cys-C是一種小分子物質(zhì)，是由血流經(jīng)腎臟腎小球?yàn)V過而排出。如果腎功能和腎小球?yàn)V過率下降，胱抑素C血液水平升高。比起血清肌酸酐水平、血清胱抑素C的血清水平是腎功能（如腎小球?yàn)V過率、以GFR表示）的一個(gè)更精確的測試［6-7］。由于其產(chǎn)生的速度恒定，僅受到腎小球?yàn)V過率的影響［8］，因此是一個(gè)較敏感反映腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)，是一種內(nèi)源性理想的標(biāo)志物。賈素娟［9］等報(bào)道內(nèi)皮素-1、Cys-C和一氧化氮對妊高征合并早期腎功能損害具有良好的監(jiān)測作用，有助于判斷妊娠高血壓患者疾病嚴(yán)重程度。彭家清［10］也發(fā)現(xiàn)血尿酸和Cys-C是反映高血壓早期腎功能損害的敏感指標(biāo)，其敏感度高于血尿素和血肌酐，在診斷高血壓早期腎損害方面有重要的臨床價(jià)值。

C1q是補(bǔ)體系統(tǒng)的關(guān)鍵組分，除作為補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑的啟動子，激活級聯(lián)反應(yīng)、清除抗原抗體復(fù)合物以外，還參與清除凋亡細(xì)胞、抑制炎性反應(yīng)、維持自身免疫耐受等［11］。目前，關(guān)于C1q在心血管疾病早期診斷或病情預(yù)測方面的應(yīng)用價(jià)值研究較少［12］，在妊娠合并癥方面報(bào)道罕見。辛娜［13］等發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征（ACS）患者中血清補(bǔ)體C1q明顯升高，推測補(bǔ)體C1q一方面可能介導(dǎo)炎性反應(yīng)，隨著病情進(jìn)展逐步升高，另一方面也幫助機(jī)體維持自身免疫耐受。重度子癇前期是妊娠期特有的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制可能與滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳因素和營養(yǎng)因素等相關(guān)，血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)及免疫功能異常等因素在重度子癇前期發(fā)病中占據(jù)重要地位。近期研究發(fā)現(xiàn)，胎盤母胎界面補(bǔ)體激活在血管形成因子生成的調(diào)節(jié)中起重要作用［14］，補(bǔ)體通過激活單核細(xì)胞促使其分泌可溶性血管內(nèi)皮生長因子-1（sVEGF-1），導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞激活和高血壓癥狀。其中，補(bǔ)體C1q參與滋養(yǎng)細(xì)胞遷移，螺旋動脈重塑，在正常胎盤形成過程中起到重要作用。C1q基因缺陷孕鼠可以再現(xiàn)人類子癇前期的主要特點(diǎn)：高血壓、蛋白尿、內(nèi)皮細(xì)胞增生，胎盤血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）降低以及胎兒病死率升高、可溶性VEGF受體 1（sFlt-1）增高［15］。

本資料顯示，重度子癇前期孕婦入院時(shí)血清BUN、SCr等與正常孕婦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Cys-C水平已高于對照組孕婦，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示重度子癇前期孕婦腎功能已存在損害，證實(shí)在孕婦中，血清Cys-C是一個(gè)反映腎功能損害的早期敏感指標(biāo)；本資料結(jié)果還表明，觀察組入院時(shí)C1q水平高于正常對照組（P＜0.05），且超過實(shí)驗(yàn)室正常值的5例病情均明顯惡化而終止妊娠，證實(shí)在孕婦中C1q的測定對病情預(yù)測有一定的特異性。另外，21例Cys-C、C1q指標(biāo)異常孕婦第3天復(fù)查生化全套時(shí)提示BUN、SCr均有不同程度上升，其中更有5例孕婦發(fā)生HELLP綜合征，21例Cys-C、C1q指標(biāo)異常孕婦和觀察組其余指標(biāo)正常孕婦相比，指標(biāo)異常孕婦病情更重、需剖宮產(chǎn)終止妊娠率增大，這進(jìn)一步證實(shí)Cys-C及C1q的異常與病情進(jìn)展的相關(guān)，是重度子癇前期病情加重的一個(gè)早期預(yù)測指標(biāo)，其改變在BUN、SCr變化之前；且在終止妊娠后，Cys-C及C1q能及時(shí)恢復(fù)正常，這也為臨床病情的監(jiān)測提供一個(gè)新的參考。

目前Cys-C作為重度子癇前期一個(gè)早期監(jiān)測指標(biāo)證實(shí)其敏感性較高，但特異性不足，補(bǔ)體C1q則補(bǔ)充了特異性的不足，但敏感性不高，聯(lián)合檢測有助于提高識別率，但臨床應(yīng)用仍有一定局限性，作者認(rèn)為主要原因在于Cys-C和C1q正常值參考范圍并未考慮到妊娠的影響。因此，還需要大樣本的數(shù)據(jù)確定關(guān)于孕婦的正常范圍，提高其敏感性及特異性，聯(lián)合檢測使其更有利于疾病的監(jiān)測及預(yù)后。

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