陳劍飛 李強(qiáng) 謝建平 徐獻(xiàn)民 韓靜 曹坤茂

脊髓損傷根據(jù)損傷程度分為完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷。不完全性脊髓損傷為損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能或括約肌反射不完全喪失，但必須包括骶區(qū)感覺(jué)存在［1-2］。目前針對(duì)脊髓不完全性損傷功能障礙的康復(fù)性訓(xùn)練方案較多，常見(jiàn)的有運(yùn)動(dòng)療法、電刺激等。本文探討核心肌群和四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)脊髓不完全損傷患者站立功能提高的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月脊髓不完全性損傷患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊髓損傷恢復(fù)期且意識(shí)清醒。（2）符合第四屆脊髓損傷學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于脊髓不完全性損傷ASIA損傷分級(jí)為B級(jí)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）脊髓損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能或括約肌反射不完全喪失，但必須包括骶區(qū)感覺(jué)存在。（4）坐立位可保持≥30min［3-4］。（5）患者無(wú)合并肝腎功能不全、心肺疾病等。（6）患者聽(tīng)覺(jué)及視覺(jué)功能正常。（7）所有患者及家屬對(duì)本項(xiàng)目知情且同意。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組：男23例，女7例；年齡47～68歲，中位年齡（58.21±10.28）歲。病程1～9個(gè)月，平均（3.55±1.03）個(gè)月。觀察組：男21例，女9例；年齡45～69歲，中位年齡（58.55±10.18）歲。病程1～10個(gè)月，平均（3.15±1.22）個(gè)月。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療：（1）運(yùn)動(dòng)治療：應(yīng)用等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、滑板運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)、漸近抗阻練習(xí)提高股四頭肌，臀大肌肌力；應(yīng)用牽伸技術(shù)調(diào)節(jié)肌張力增高患者的肌張力，維持或改善患者的肌張力；通過(guò)上下肢殘余肌力進(jìn)行床上翻身訓(xùn)練；臥位與坐位轉(zhuǎn)變訓(xùn)練，上肢功能完好的患者通過(guò)練習(xí)使用雙上肢支撐完成體位轉(zhuǎn)換，對(duì)上肢功能部分受損的患者訓(xùn)練應(yīng)用繩梯或吊環(huán)進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換。2次/d，45min/次。（2）物理因子：功能性電刺激（FES）促進(jìn)肌力為Ⅰ級(jí)患者的肌力恢復(fù)；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）使其發(fā)揮拮抗肌刺激的交互抑制作用及肌腱刺激的抑制作用，從而減輕肌張力增高患者的痙攣狀態(tài)。2次/d，20min/次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用核心肌群和四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練：（1）核心肌群訓(xùn)練：患者小腿部架于Bobath球上，應(yīng)用軀干肌力量做伸展運(yùn)動(dòng)-抬高臀部，并保持該姿勢(shì)20s，放松10s，10個(gè)為一組，每天早上、下午各2組。腰背肌進(jìn)行等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，2次/d，3組/次、10個(gè)/組。（2）四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練：應(yīng)用患者存留的上肢力量帶動(dòng)其余力量不足肢體運(yùn)動(dòng)，通過(guò)四肢節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腰背肌力，恢復(fù)軀干穩(wěn)定性，增強(qiáng)軀干早期的平衡控制能力。根據(jù)患者的具體情況及能力調(diào)節(jié)四肢聯(lián)動(dòng)次數(shù)，2次/d，10～15min/次。訓(xùn)練持續(xù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療前后分別應(yīng)用MMT評(píng)定關(guān)鍵肌肌力、Berg平衡量表評(píng)定患者的平衡功能、用改良barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，分析患者損傷平面、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力的改善程度。（1）MMT評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：未觸及肌肉收縮；1級(jí)：可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)：解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；3級(jí)：能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力；4級(jí)：能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；5級(jí)：能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。（2）Berg平衡量表：Berg平衡量表（BBS）由Katherine Berg于1989年首先報(bào)道，包括站起、坐下、獨(dú)立坐、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸，轉(zhuǎn)身1周，雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立、雙足并攏站立、站立位從地上拾物，床-椅轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)身向后看，雙足前后站立14個(gè)項(xiàng)目，測(cè)試一般可在20min內(nèi)完成。評(píng)分結(jié)果：每個(gè)項(xiàng)目最低分為0分，最高分為4分，總分56分。根據(jù)所代表的活動(dòng)狀態(tài)，將評(píng)分結(jié)果分為3組：0～20分：平衡能力差，只能坐輪椅；21～40分：平衡能力可，能輔助步行；41～56分：平衡能力好，能獨(dú)立行走；＜40分：預(yù)示有跌倒的危險(xiǎn)。（3）改良barthel指數(shù)見(jiàn)表1。

表1 改良barthel指數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后關(guān)鍵肌肌力、平衡能力、改良barthel指數(shù)評(píng)分均有明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2、3。

表1 兩組關(guān)鍵肌肌力評(píng)分比較（x±s）

表2 兩組Berg平衡量表評(píng)分比較（x±s）

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力（改良的Barthel 指數(shù)）評(píng)分比較（x±s）

3 討論

脊髓損傷是一種導(dǎo)致終生殘疾的嚴(yán)重疾病。損傷原因是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及自主神經(jīng)）的障礙［1］。如在脊髓損傷早期（2～3周）進(jìn)行有效 、合理的康復(fù)治療，可以最大限度地恢復(fù)患者未斷裂的脊髓神經(jīng)纖維的殘存功能，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量［4］。人體核心肌群通常指軀干，包括脊柱和骨盆及其周?chē)募∪骸：诵募∪河?xùn)練的主要作用在于穩(wěn)定人體的脊柱，骨盆，保持正確的身體姿勢(shì)，穩(wěn)定重心，提高身體的控制力和平衡力［5］；四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器具有平滑順暢的運(yùn)動(dòng)軌跡，使四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)，健側(cè)肢體做主動(dòng)訓(xùn)練，患側(cè)肢體做被動(dòng)訓(xùn)練，具有增強(qiáng)腰背肌力，恢復(fù)軀干穩(wěn)定性，增強(qiáng)軀干早期的平衡控制能力等功能；可讓使用者在模擬步行的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，通過(guò)一定的阻力設(shè)置達(dá)到四肢聯(lián)動(dòng)的效果，使運(yùn)動(dòng)過(guò)程逐漸變得簡(jiǎn)單；將坐姿與踏位有效地結(jié)合，達(dá)到鍛煉全身肌肉的效果，盡管近年有關(guān)脊髓損傷的診斷、臨床治療取得一定進(jìn)展，但完全性脊髓損傷難以恢復(fù)，不完全性脊髓損傷仍會(huì)殘留功能障礙，大部分患者可以恢復(fù)行走功能［6］。不完全性脊柱脊髓損傷患者多需臥床休息一段時(shí)間，在離床乘坐輪椅進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練前需進(jìn)行一段時(shí)間的站立訓(xùn)練，包括斜臺(tái)站立、床旁站立、平衡杠站立等。一般患者（頸髓損傷和手不能抓握者除外）在坐位平衡及耐力改善后開(kāi)始站立及站立平衡訓(xùn)練［7］。達(dá)到站立有較多方面的要素，如肌力、軀干的穩(wěn)定性、人體的平衡性、協(xié)調(diào)性等。核心肌群指負(fù)責(zé)維持脊椎穩(wěn)定的肌肉群。由腹直肌、腹橫肌、腹斜肌和豎脊肌等組成，且髖關(guān)節(jié)周?chē)∪猓和渭?、股后肌群也屬于人體核心肌群［8］。四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器具有平滑順暢的運(yùn)動(dòng)軌跡，使四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)及利用患者存留的上肢力量帶動(dòng)其余力量不足肢體運(yùn)動(dòng)，通過(guò)四肢節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腰背肌力，恢復(fù)軀干穩(wěn)定性，增強(qiáng)軀干早期的平衡控制能力，達(dá)到鍛煉全身肌肉的效果。

綜合所述，不完全性脊髓損傷患者應(yīng)用核心肌群訓(xùn)練和四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練能明顯提高脊髓不完全損傷患者站立功能療效及生活質(zhì)量。

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