沈維維 虞曉瀟?

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)向肌層良性浸潤并伴平滑肌增生，屬雌激素依賴性疾病。子宮腺肌癥具有形態(tài)多樣、病變廣泛、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，可對患者的生育功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1］。由于子宮腺肌癥的發(fā)病人群主要為育齡期婦女，多數(shù)患者存在生育要求，故保留子宮的保守性手術(shù)治療是目前該病最常使用的手術(shù)治療方式［2］。但保守性手術(shù)治療存在病灶清除不完全，癥狀無法完全緩解等缺點(diǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。為提高局限性子宮腺肌癥病灶切除術(shù)療效，降低復(fù)發(fā)率，術(shù)后聯(lián)合給予藥物治療逐漸被臨床廣泛使用［3］。作者在腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術(shù)后聯(lián)合給予促性腺激素釋放激素-a（GNRH-a）及曼月樂治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年8月本院子宮腺肌癥患者80例，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］中關(guān)于子宮腺肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采取隨機(jī)數(shù)字表將其分成4組，每組各20例。GNRH-a+曼月樂組年齡27～45歲，平均（38.6±5.7）歲。病程3～30個(gè)月，平均（8.5±2.8）個(gè)月。GNRH-a組年齡26～45歲，平均（39.1±5.2）歲。病程 4～29個(gè)月，平均（8.8±2.4）個(gè)月。曼月樂組年齡25～44歲，平均（38.2±6.3）歲。病程3～27個(gè)月，平均（7.9±3.2）個(gè)月。對照組年齡26～44歲，平均（39.3±5.2）歲。病程3～28個(gè)月，平均（8.1±2.5）個(gè)月。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～45歲。（2）有保留子宮要求。（3）術(shù)前MRI提示局限性子宮腺肌癥病灶范圍≥3cm，但≤6cm。（4）子宮大小≤12孕周。（5）術(shù)后病理提示為子宮腺肌癥。（6）對此次研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在子宮內(nèi)膜或?qū)m頸惡性病變。（2）原發(fā)性痛經(jīng)。（3）合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。（4）生殖道急慢性炎癥。（5）合并血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。（6）術(shù)前6個(gè)月曾使用激素類藥物。（7）留置宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌。（8）對研究藥物過敏，或?yàn)檫^敏體質(zhì)。

1.3 方法 兩組均行腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術(shù)治療，手術(shù)均由相同的醫(yī)師完成。全身麻醉，建立人工氣腹，并行腹部穿刺。于子宮肌層注射垂體后葉素6U，若病灶較局限并呈現(xiàn)子宮腺肌瘤樣改變，沿病灶突起處外側(cè)采取單極電鉤將子宮肌層切開，對病灶做銳性切除，深達(dá)近內(nèi)膜層，病灶盡可能切除完全。腹腔鏡下見子宮體積正常，肉眼無明顯病灶，創(chuàng)面組織彈性好，血運(yùn)好，色澤正常，即可判斷病灶切除干凈?？p合時(shí)不留死腔，避免術(shù)后形成血腫，防止損傷輸卵管間質(zhì)與子宮血管。術(shù)后加強(qiáng)宮縮，預(yù)防感染。GNRH-a+曼月樂組術(shù)后給予GNRH-a和曼月樂治療，術(shù)后于第1次月經(jīng)來潮第3～4d給予GNRH-a（諾雷德）3.6mg前腹壁皮下注射，以后每28d注射1次，連續(xù)用藥3次。若患者出現(xiàn)多汗、潮熱等低雌激素癥狀，可加用小劑量雌激素與孕激素治療。術(shù)后3個(gè)月，月經(jīng)來潮第3～4d上曼月樂環(huán)，于B超定位下將曼月樂環(huán)置入宮內(nèi)，宮頸口處保持2cm剪斷尾絲。若患者有生育需求，可于術(shù)后2年將曼月樂取出試孕。GNRH-a組術(shù)后單純給予GNRH-a治療，用藥方法及療程同GNRH-a+曼月樂組。曼月樂組單純給予曼月樂治療，用法同GNRH-a+曼月樂組。對照組術(shù)后則不給予諾雷德、曼月樂治療，僅隨訪觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者隨訪2年，分別于6個(gè)月、1年、2年評估治療效果。（1）：采取視覺模擬評分法（VAS）評估痛經(jīng)程度，總分0～10分，得分越高提示痛經(jīng)越嚴(yán)重。（2）按PBAC評分表進(jìn)行月經(jīng)量評分，囑咐患者以同品牌衛(wèi)生巾收集經(jīng)血，評分＞100分為月經(jīng)過多。（3）采用超聲測定子宮長徑、前后徑及橫徑，按照公式計(jì)算，子宮體積=0.523×長徑×前后徑×橫徑。（4）統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組痛經(jīng)VAS評分比較 見表1。

表1 4組痛經(jīng)VAS評分比較［分，（x±s）］

2.2 4組月經(jīng)量評分比較 見表2。

表2 4組月經(jīng)量評分比較［分，（x±s）］

2.3 4組子宮體積比較 見表3。

表3 兩組子宮體積比較［cm3，（x±s）］

2.4 4組復(fù)發(fā)率比較 見表4。

表4 4組復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討論

子宮腺肌癥為婦科常見病，以30～50歲育齡期婦女為多發(fā)人群，臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、子宮增大等。既往治療子宮腺肌癥的方法主要是切除子宮，但子宮切除后患者身心產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，且隨著我國二孩政策的開放，要求對子宮進(jìn)行保留的患者越來越多，因此保守性手術(shù)治療逐漸成為子宮腺肌癥的主要術(shù)式。保留子宮的手術(shù)方式包括子宮楔形切除術(shù)、子宮體大部切除術(shù)等，但該類手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高，且大部分切除子宮體可使患者的生育功能喪失［5］。

GNRH-a可通過對垂體促性腺激素的釋放進(jìn)行抑制，從而減少卵巢雌二醇以及孕酮的釋放，在子宮腺肌癥的治療中可起到確切療效［6］。通常情況下，下丘腦分泌GnRH呈現(xiàn)的是脈沖式，而應(yīng)用GNRH-a后，GNRH-a持續(xù)作用于垂體并與垂體GnRH受體結(jié)合，細(xì)胞膜中GnRH受體可隨之減少，垂體卵泡刺激素（FSH）與黃體生成素（LH）節(jié)律分泌消失，卵泡發(fā)育與排卵受到抑制，血雌激素與孕激素水平明顯降低，長期使用可致異位子宮內(nèi)膜逐漸萎縮乃至凋亡，痛經(jīng)因此緩解［7］。但GNRH-a價(jià)格相對昂貴，長期使用還可發(fā)生骨質(zhì)丟失、潮熱等因雌激素低下引起的各種癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至需要聯(lián)合使用雌激素行反添加療法，因此不適合長期使用［8］。臨床上建議療程一般為3～6個(gè)月，而若停藥，又易復(fù)發(fā)，因此單獨(dú)使用時(shí)具有明顯的局限性。曼月樂是一種新型宮內(nèi)節(jié)育器，其治療效果可媲美絕育手術(shù)［9］。曼月樂置入宮腔后能緩慢且穩(wěn)定地釋放出左炔諾孕酮，劑量維持在20μg/d，置入后藥效可維持5年［10］。曼月樂置入宮腔后，局部高濃度左炔諾孕酮可抑制子宮內(nèi)膜中雌激素受體的表達(dá)，并可增加子宮內(nèi)膜組織中脂肪酸合成酶的表達(dá)，從而使內(nèi)膜增生受到抑制，減少月經(jīng)量［11］。月經(jīng)量減少的同時(shí)，可減少內(nèi)源性前列腺素I2與血栓素A2的生成，因而可有效緩解痛經(jīng)。此外，曼月樂由于是局部用藥，血循環(huán)中藥物濃度極低，故對卵巢功能影響甚微，系統(tǒng)性不良反應(yīng)少而輕微。

本資料顯示，GNRH-a+曼月樂組術(shù)后6個(gè)月、1年、2年均無一例復(fù)發(fā)，術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)復(fù)發(fā)率均低于其余各組，術(shù)后1、2年與其余各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GNRH-a組、曼月樂組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)復(fù)發(fā)率均低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。即局限性子宮腺肌癥病灶切除術(shù)后聯(lián)合GNRH-a與曼月樂治療能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，而單用GNRH-a或曼月樂治療復(fù)發(fā)率改善不及聯(lián)合治療組。GNRH-a+曼月樂組與曼月樂組術(shù)后6個(gè)月、1年、2年痛經(jīng)VAS評分、月經(jīng)量評分均顯著低于GNRH-a組與對照組同時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）；提示GNRH-a聯(lián)合曼月樂或單用曼月樂均能顯著改善子宮腺肌癥患者術(shù)后月經(jīng)量與痛經(jīng)程度，但單用GNRH-a或僅給予手術(shù)治療時(shí)月經(jīng)量、痛經(jīng)改善有限。此外，本資料中，GNRH-a+曼月樂組與GNRH-a組術(shù)后6個(gè)月、1年子宮體積均顯著小于曼月樂組與對照組（P＜0.05），曼月樂組術(shù)后6個(gè)月、1年子宮體積顯著小于對照組（P＜0.05）；GNRH-a+曼月樂組、曼月樂組術(shù)后2年子宮體積顯著小于GNRH-a組和對照組（P＜0.05），GNRH-a組則顯著小于對照組（P＜0.05）。子宮體積變化是子宮腺肌癥術(shù)后重要的觀測指標(biāo)，由于子宮體積增大可壓迫內(nèi)臟，可使癥狀復(fù)發(fā)率升高，并可增加子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。本資料中，單用GNRH-a治療后1年內(nèi)對于術(shù)后子宮體積的控制效果顯著優(yōu)于其余各組，但由于GNRH-a僅使用了3個(gè)月經(jīng)周期，而曼月樂置入后可長期發(fā)揮效用，因此，短期內(nèi)使用了GNRH-a治療的患者子宮體積縮小程度顯著小于單用曼月樂，而長期曼月樂對于子宮體積的控制作用高于單用GNRH-a治療組。而無論是單用曼月樂還是單用GNRH-a治療，對于子宮體積的控制作用均明顯優(yōu)于單用手術(shù)治療。

綜上所述，與單用局限性子宮腺肌癥病灶切除術(shù)以及術(shù)后單用GNRH-a或曼月樂相比，于術(shù)后聯(lián)合給予GNRH-a、曼月樂治療可顯著提高子宮腺肌癥臨床治療效果，并能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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