鮑航行 朱磊 張佳穎 童培建?

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的有效治療手段，TKA能夠重建膝關(guān)節(jié)功能，顯著改善患者的生活質(zhì)量，目前已在臨床上被廣泛使用。但TKA手術(shù)過程中常伴隨大量出血，據(jù)報(bào)道，TKA圍術(shù)期失血量為800～1800ml，輸血率達(dá)60%［1］。大量失血常會(huì)繼發(fā)失血性貧血，增加圍術(shù)期感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長康復(fù)時(shí)間。本文回顧性分析112例KOA行TKA的臨床資料，觀察不放置引流管結(jié)合局部灌注TXA對(duì)TKA術(shù)后失血量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年2月至11月本院KOA并初次行單側(cè)TKA的患者112例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有手術(shù)指征。（2）行單側(cè)TKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其它免疫系統(tǒng)疾病。（2）術(shù)前合并凝血功能障礙或下肢動(dòng)靜脈栓塞病史。（3）圍手術(shù)期使用鐵劑，促紅細(xì)胞生成藥物。（4）術(shù)前貧血患者（Hb＜100g/L）。根據(jù)術(shù)中不同處理方式分為3組，觀察組42例予術(shù)中關(guān)閉筋膜層后局部灌注TXA（TXA注射液2g +生理鹽水50ml）且不放置引流管，其中男13例，女29例；平均年齡（68.40±6.67）歲。引流組33例關(guān)節(jié)腔放置引流管但不使用TXA，其中男8例，女25例；平均年齡（67.99±6.22）歲。對(duì)照組37例不放置引流管且不使用TXA，其中男10例，女27例；平均年齡（68.12±6.52）歲。三組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)均由同一個(gè)專家團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)前均使用下肢止血帶，壓力維持在40～45kpa，工作時(shí)長設(shè)定為90min。假體選擇后方穩(wěn)定型骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體（捷邁公司）。關(guān)閉創(chuàng)口前松止血帶，術(shù)野仔細(xì)止血。切口逐層縫合加壓包扎。觀察組術(shù)中關(guān)閉筋膜層后局部灌注TXA 但不放置引流管；引流組放置引流管但不使用TXA（引流管夾閉2h后松開）；對(duì)照組不放置引流管也不使用TXA。術(shù)前30min及術(shù)后3d常規(guī)抗感染。術(shù)后12h皮下注射萬脈舒4100U，1次/24h，持續(xù)抗凝。術(shù)后第2天被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1、3天常規(guī)查血常規(guī)、凝血、肝腎功能等指標(biāo)。術(shù)后血紅蛋白＜80g/L予以輸血治療。放置引流管組術(shù)后24h拔除引流管。

1.3 檢測指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法 （1）三組患者術(shù)后紅細(xì)胞丟失總量（TRL）：術(shù)后TRL應(yīng)用術(shù)前患者血容量（PBV）、術(shù)前和術(shù)后第3天紅細(xì)胞壓積（Hct）數(shù)據(jù)。PBV 計(jì) 算 依 據(jù) Nadler提 出 的 公 式［2］，PBV：男 性（L）=身 高3（m3）×0.3669+體 重（kg）×0.03219+0.6041；女性（L）=身高3（m3）×0.3561+體重（kg）×0.03308+0.1833。TRL計(jì)算依據(jù)Gross提出的公式，TRL=PBV×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后）；如輸血，1U濃縮紅細(xì)胞換算200ml的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞量。（2）輸血率和人均輸血量：輸血率=輸血人數(shù)/組總?cè)藬?shù)；人均輸血量=總輸血量/組總?cè)藬?shù)。（3）術(shù)后血栓發(fā)生情況：術(shù)后7d復(fù)查雙下肢深靜脈B超。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后紅細(xì)胞丟失總量、輸血率、人均輸血量比較 見表1。

表1 三組患者術(shù)后紅細(xì)胞丟失總量、輸血率、人均輸血量比較（x±s）

2.2 術(shù)后血栓發(fā)生情況 三組患者術(shù)后復(fù)查雙下肢深靜脈B超檢查均未發(fā)現(xiàn)血栓形成。

3 討論

KOA是一種常見于中老年人群的退行性病變，以膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，是中老年人致殘的主要疾病之一［3］。目前我國膝關(guān)節(jié)炎患者＞1億，隨著我國人口的老齡化，KOA的發(fā)病率逐年上升。TKA是目前治療晚期KOA最有效的方法，但由于TKA術(shù)式復(fù)雜，大面積截骨易致術(shù)中直接大量出血。此外，纖溶反應(yīng)從手術(shù)創(chuàng)傷開始，并通過止血帶進(jìn)一步增強(qiáng)［4］。盡管術(shù)中應(yīng)用止血帶以減少直接出血，但易破壞局部血管內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的平衡，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，加劇術(shù)后失血性貧血。

TKA術(shù)后放置引流管的優(yōu)勢在于能夠減少血腫形成，降低感染率，降低手術(shù)切口皮膚的張力，減輕切口疼痛，促進(jìn)愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［4］。然而，TKA術(shù)后引流管的放置，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力降低，增加出血，同時(shí)導(dǎo)管為細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)腔提供了途徑［5］。一項(xiàng)關(guān)于切口閉合引流對(duì)TKA安全性影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示［6］，引流組與不引流組術(shù)后輸血率分別為53.489%和35.56%（P＜0.01），提示TKA術(shù)后引流有更多的患者需要輸血。本資料結(jié)果顯示，引流組和對(duì)照組在發(fā)生感染、靜脈血栓方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但引流組失血量、輸血率明顯高于對(duì)照組，提示放置引流不利于改善TKA術(shù)后失血。

TXA是一種抗纖溶藥物，能夠與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)高度結(jié)合，從而抑制纖溶酶原激活，競爭性阻斷纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合［7］，降低纖溶活性而發(fā)揮止血作用。迄今為止，對(duì)于TXA的給藥途徑和方案尚未達(dá)成共識(shí)，研究顯示，與靜脈給藥比較，局部應(yīng)用TXA在減少失血和輸血率方面更有效，能夠保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，并不增加發(fā)生DVT或肺栓塞等并發(fā)癥［8］。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的對(duì)照試驗(yàn)中，60例接受TKA治療的受試者被隨機(jī)分為觀察組（TXA 500 mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，無引流）和對(duì)照組（生理鹽水關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射），觀察失血量、血紅蛋白下降情況、輸血率和輸血量、D2聚體等指標(biāo)，結(jié)果證實(shí)無引流的TXA能減少TKA術(shù)后輸血量，而不增加不良事件的發(fā)生率［9］。與本資料結(jié)果一致。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不放置引流管結(jié)合局部灌注TXA能減少術(shù)后失血量，降低輸血率，不增加下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 岳辰,周宗科,裴福興,等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí).中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2015, 8(4):281-285.

［2］ Nadler S B, Hidalgo J H, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery, 1962, 51(2):224.

［3］ 李一格, 莊汝杰, 陳俊杰. KOA患者的步態(tài)參數(shù)與脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角的相關(guān)性研究. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2017, 19(4):617-618.

［4］ Maniar R N, Kumar G, Singhi T, et al. Most Effective Regimen of Tranexamic Acid in Knee Arthroplasty: A Prospective Randomized Controlled Study in 240 Patients. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2012, 470(9):2605.

［5］ 張紀(jì),張洪.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后留置引流與否的對(duì)比研究.中華外科雜志, 2011, 49(12):1119-1122.

［6］ 孫俊剛, 翟生, 袁宏. 切口閉合引流對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近期安全性影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià). 中華外科雜志, 2009, 47(20):1544-1549.

［7］ Eubanks J D. Antifibrinolytics in major orthopaedic surgery.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010,18(3):132.

［8］ Panteli M, Papakostidis C, Dahabreh Z, et al. Topical tranexamic acid in total knee replacement: a systematic review and metaanalysis. Knee, 2013, 20(5):300.

［9］ Wang C G, Sun Z H, Liu J, et al. Safety and efficacy of intraarticular tranexamic acid injection without drainage on blood loss in total knee arthroplasty: A randomized clinical trial. International Journal of Surgery, 2015, 20:1.