陳慧 周婷 徐小輝 陳蘇娟

我國居民腦梗死高發(fā)，其致殘率和病死率均較高。其中一部分原因是由于腦梗死本身疾病引起，而大部分則由于腦梗死后并發(fā)癥引起，最常見的死亡原因是繼發(fā)感染、肺栓塞和心臟?。?］。肺栓塞大部分由下肢深靜脈血栓（LDVT）引起，因此明確腦梗死并發(fā)LDVT的危險因素，有利于早期預(yù)防、早期診斷、制定合理有效的治療方案，降低患者的傷殘程度和病死率。本文探討急性腦梗死并發(fā)LDVT的危險因素及其近期臨床轉(zhuǎn)歸，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1月至2017年1月本院809例急性腦梗死患者的臨床資料。其中男457例，女352例；平均年齡（69.43±11.26）歲。并發(fā)下肢深靜脈血栓形成35例，男23例，女12例；平均年齡（75.37±13.40）歲。所有病例均符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準［2］，經(jīng)頭顱CT和（或）頭顱MRI檢查確診為急性腦梗死；所有診斷LDVT的患者均以1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會制訂的下肢深靜脈血栓形成的診斷標準［3］為主要依據(jù)，采用彩色多普勒超聲技術(shù)進行診斷。

1.2 方法 患者入院1周內(nèi)完成雙下肢深靜脈彩超檢查，根據(jù)有無LDVT，分為單純腦梗死組（非 LDVT組）和腦梗死并發(fā)LDVT組（LDVT組）。收集：（1）兩組患者的一般人口學(xué)信息及其既往史，包括：性別、年齡、飲酒史、吸煙史及糖尿病、高血壓、高脂血癥、房顫等病史。（2）兩組患者的實驗室資料，包括入院后第2天血紅蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體等。（3）兩組患者入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分［4］。（4）兩組患者住院時間、費用及發(fā)病3個月內(nèi)的病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，采用Logistic回歸分析，腦梗死并發(fā)LDVT的危險因素以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、房顫、高脂血癥、飲酒史、吸煙史、纖維蛋白原及血紅蛋白方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而LDVT組在糖尿病、高血壓、年齡、NIHSS評分及血D-二聚體方面明顯高于非 LDVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

2.2 多因素Logistic回歸分析 將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素作為自變量引入Logistic回歸分析，去除相關(guān)混雜因素，結(jié)果顯示NIHSS評分、糖尿病、高血壓、年齡、血D-二聚體是急性腦梗死并發(fā)LDVT的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組患者住院時間、住費用及3個月內(nèi)病死率比較 見表3、4。

表3 兩組住院情況比較（x±s）

表4 兩組3個月內(nèi)病死率比較［n（%）］

3 討論

LDVT是腦卒中后常見的嚴重并發(fā)癥，其中約50% LDVT可并發(fā)肺栓塞，肺栓塞是腦卒中后死亡的原因之一，約占腦卒中后急性期死亡的1/3［5］。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素［6］，臨床主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、皮溫增高等。

周海燕等［7］認為吸煙、糖尿病、高血壓等是發(fā)生LDVT的誘因。孫葵葵等［8］認為腦梗死并發(fā)LDVT的主要因素為血脂異常、高血壓、肥胖和吸煙等。本資料顯示LDVT組在NIHSS 評分、高血壓、糖尿病、D-二聚體、年齡與非LDVT組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示NIHSS評分、高血壓、糖尿病、年齡、D-二聚體是腦梗死并發(fā) LDVT的危險因素，與上述研究不完全相符。考慮原因：（1）NIHSS評分高多見于大面積腦梗死，需要應(yīng)用脫水劑治療顱內(nèi)高壓，且常存在球麻痹導(dǎo)致攝入量不夠，進一步加重高凝狀態(tài)，促使LDVT的發(fā)生。同時NIHSS評分高提示神經(jīng)功能障礙程度嚴重，癱瘓較完全，肢體血流緩慢，增加發(fā)生LDVT的概率。（2）有高血壓、糖尿病的高齡患者動脈硬化程度常較明顯，大多存在血管內(nèi)膜受損及凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)失衡，進一步促進LDVT的形成。（3）Kumar S等［9］認為高齡是形成LDVT的危險因素，考慮與老年患者靜脈血管內(nèi)膜粗糙、靜脈瓣膜萎縮及凝血功能亢進有關(guān)。（4）D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，增高提示體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進，具有較高特異性，亦可作為預(yù)測LDVT形成程度的一個重要指標［10］。

本資料顯示，腦梗死并發(fā)LDVT組在住院時間、住院費用、3個月內(nèi)病死率方面均高于非LDVT組，分析原因：（1）LDVT是肺栓塞形成的獨立危險因素，是致死的重要原因。（2）急性腦梗死患者并發(fā)LDVT，需要用抗凝治療，常規(guī)口服抗凝藥需要監(jiān)測INR值以調(diào)整劑量，故延長住院時間和增加治療費用，同時增加院內(nèi)感染及其它并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，急性腦梗死患者并發(fā)LDVT與多因素相關(guān)，在臨床上須重視入院時病情重、NIHSS評分高、高齡、且合并有糖尿病、高血壓的腦梗死患者，及時合理對可控制的危險因素進行干預(yù)，動態(tài)監(jiān)測血D-二聚體水平，及時B超篩查雙下肢深靜脈血栓，以避免肺栓塞的發(fā)生。

［1］ Hadziahmetovic NV, Hadziahmetovic Z. Incidence of secondary vascular complications after stroke . Med Arh, 2009, 63(6):332-334.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會,全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦血管疾病分類診斷要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):376-379.

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［8］ 孫葵葵,王辰,龐寶森,等.急性腦卒中住院患者深靜脈血栓形成危險因素分析.中華流行病學(xué)雜志,2008,36(2):189-191.

［9］ Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. Lancet Neurol, 2010, 9(1): 105-118.

［10］ Gupta A, Raja AS, Ip IK, et al. Assessing 2 D-dimer ageadjustment strategies to optimize computed tomographic use in ED evaluation of pulmonary embolism.Am J Emerg Med. 2014,32:1499-1502.