程健 楊登法 張國(guó)斌 金巧智 蔡志毅 李志海?

膽脂瘤型中耳炎是耳科常見病變，常伴有不同程度聽小骨破壞，如不及時(shí)治療，會(huì)引起顱內(nèi)感染等并發(fā)癥［1］。目前手術(shù)治療是首選治療方案［1-2］，術(shù)前多層螺旋CT檢查可清晰顯示聽小骨結(jié)構(gòu)及破壞程度，對(duì)臨床治療決策選擇具有重要價(jià)值。作者采用64排螺旋CT橫斷面掃描、多平面重組（MPR）及容積再現(xiàn)（VR）對(duì)聽小骨破壞程度進(jìn)行術(shù)前判斷，并以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討3種成像方式評(píng)估膽脂瘤型中耳炎聽小骨破壞的情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年5月至2017年5月本院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的膽脂瘤型中耳炎患者25例（26耳），其中男14例，女11例；年齡9～69歲，平均（31.23±15.34）歲。其中左側(cè)15耳、右側(cè)11耳。所有患者均行手術(shù)治療。臨床癥狀：流膿19耳，聽力下降13耳，耳聾7耳，耳鳴10耳。

1.2 方法 采用64排螺旋CT（GE Light Speed）機(jī)，掃描基線為上眶耳線，掃描條件：電壓140kV，電流300mA，層厚0.625 mm，層間隔0.625mm，螺距比0.531∶1，進(jìn)行原始軸位圖像采集，行骨算法重建。將獲得的數(shù)據(jù)輸至ADW4.5 工作站，采用圖像后處理重建，后處理技術(shù)有二維MPR、三維VR成像，從二維、三維角度對(duì)聽小骨結(jié)構(gòu)、破壞程度進(jìn)行判斷。均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高資質(zhì)醫(yī)師（＞2名）操作。

1.3 聽小骨破壞程度評(píng)價(jià)方法 聽小骨按骨質(zhì)破壞方式和程度分為消失、殘缺、移位、關(guān)節(jié)融合固定或脫位［3］。分別對(duì)CT橫斷位圖像、MPR及VR圖像的聽小骨結(jié)構(gòu)（錘骨頭、錘骨柄、砧骨短腳、砧骨體、砧骨長(zhǎng)腳、鐙骨、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)）進(jìn)行評(píng)估，記錄上述骨質(zhì)破壞情況。與手術(shù)結(jié)果的“金標(biāo)準(zhǔn)”比較，評(píng)價(jià)3種成像方法對(duì)病變聽小骨的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率。

2 結(jié)果

2.1 25例膽脂瘤型中耳炎橫斷位掃描、MPR、VR圖像與手術(shù)所見聽小骨改變結(jié)果比較 25例（26耳）患者中，5耳3塊聽小骨全部破壞，1耳錘砧關(guān)節(jié)脫位。聽小骨破壞部位共57個(gè)，橫斷位掃描、MPR、VR分別檢出46個(gè)、50個(gè)、49個(gè)。見表1、圖1。

表1 25例（26耳）膽脂瘤型中耳炎聽小骨破壞檢出結(jié)果

圖1 右耳慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型）

2.2 多層螺旋CT對(duì)膽脂瘤型中耳炎聽小骨破壞的評(píng)價(jià) 見表2。

表2 膽脂瘤型中耳炎聽小骨破壞CT評(píng)價(jià)能力（%）

3 討論

膽脂瘤型中耳炎是一種較常見的慢性中耳疾病，主要是以上皮細(xì)胞增生，角化上皮脫屑、堆積、膽固醇結(jié)晶和骨質(zhì)破壞為特征［4］，其骨質(zhì)破壞作用是導(dǎo)致顱內(nèi)感染的主要病因。膽脂瘤型中耳炎應(yīng)盡早手術(shù)治療，目前耳鼻喉科醫(yī)師大多采用鼓室成形術(shù)及功能重建術(shù)［5］。因此，術(shù)前判斷膽脂瘤型中耳炎聽小骨破壞部位、范圍是臨床醫(yī)師術(shù)前關(guān)注焦點(diǎn)。

不同程度的聽小骨破壞是膽脂瘤型中耳炎的主要表現(xiàn)，移位和關(guān)節(jié)脫位較少見。本資料中，聽小骨破壞部位共57個(gè)，其中有5耳3塊聽小骨全部有破壞，1耳錘砧關(guān)節(jié)脫位，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的膽脂瘤型中耳炎聽小骨破壞情況基本一致［6-7］。

本資料顯示，錘骨柄和砧骨短腳在橫斷位掃描、MPR及VR圖像上敏感度、特異度、符合率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為100.00%，提示上述三種方式對(duì)判斷錘骨柄和砧骨短腳時(shí)效果一致，準(zhǔn)確性亦較高。3種方法判斷錘骨頭及砧骨體的特異度和陽性預(yù)測(cè)值均為100.00%，作者認(rèn)為這3種技術(shù)可以初步篩選錘骨頭及砧骨體病變情況。錘骨頭、砧骨體MPR的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值及符合率均高于橫斷位及VR，作者推斷可能是橫斷位無法在同層顯示聽小骨全貌，VR是三維立體圖像，亦很難顯示解剖局部細(xì)微破壞，而MPR利用任意角度旋轉(zhuǎn)方式可以較好克服這些問題。因此，在懷疑錘骨頭及砧骨體破壞時(shí)應(yīng)首選MPR。砧骨長(zhǎng)腳VR的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及符合率均為100.00%，表明VR篩選及診斷砧骨長(zhǎng)腳病變效果最佳，作者認(rèn)為橫斷位、MPR屬于二維圖像，無法立體、直觀地顯示病變?nèi)?，可能?huì)遺漏；而VR屬于三維立體重建，可以多方向、多角度旋轉(zhuǎn)，尤其對(duì)骨突出部的顯示更加優(yōu)勢(shì)。因此，VR對(duì)顯示砧骨長(zhǎng)腳、短腳及錘骨柄效果佳。本資料顯示，鐙骨橫斷面掃描優(yōu)于MPR及VR圖像，敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及符合率均為100.00%，漏診率及誤診率較低，可以作為首選判斷鐙骨破壞的方法，無需行MPR及VR重建，作者推斷原因可能是鐙骨本身體積較小，CT值較低，當(dāng)鐙骨周圍間隙被膽脂瘤組織占據(jù)時(shí)，MPR及VR重建較難準(zhǔn)確定位，而在橫斷位掃描圖像中，卵圓窗和砧骨長(zhǎng)腳易辨認(rèn)，可以作為識(shí)別鐙骨位置的參照物。洪汝建等［8］顯示鐙骨橫斷面掃描的診斷敏感性92.0%，特異性為77.8%，本資料為100.0%，可能與收集樣本量較少，且破壞程度較重，在一定程度上提高對(duì)鐙骨破壞診斷能力。本資料中，對(duì)診斷錘骨頭、砧骨體、砧骨長(zhǎng)腳、鐙骨破壞，橫斷面和后處理技術(shù)準(zhǔn)確率均較高，少數(shù)出現(xiàn)假陰性病例，可能與掃描部分容積效應(yīng)及角度有關(guān)，仍具有一定的局限性，需以后繼續(xù)深入研究。

VR技術(shù)是三維容積采集技術(shù)，可以獲得幾乎真實(shí)的三維解剖圖像［9］，能夠清晰顯示聽小骨和耳蝸的形態(tài)，且能深入觀察耳部各種病變［10］。本資料中VR顯示1耳錘砧關(guān)節(jié)脫位，患者聽小骨錘砧關(guān)節(jié)脫位后砧骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)，這種關(guān)系在單純二維圖像上不易顯示，而應(yīng)用三維VR重建后則可以將聽小骨的形態(tài)及毗鄰關(guān)系直觀顯示。

總之，多層螺旋CT及后處理技術(shù)綜合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以從二維、三維角度準(zhǔn)確評(píng)估膽脂瘤型中耳炎聽小骨的破壞程度，對(duì)于術(shù)前判斷聽小骨的破壞部位、程度及選擇手術(shù)方式具有重要價(jià)值。

［1］ 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,853-855.

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