詹碧水 蔣雪生 周國(guó)順 陸騫

頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療單、雙節(jié)段脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，單節(jié)段頸椎椎間隙減壓使用自體骨或融合器，無(wú)論是否使用鋼板均能取得較好的臨床效果和影像學(xué)結(jié)果［1］，但對(duì)雙節(jié)段頸椎病，哪一種術(shù)式能夠取得比較理想的效果，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本文比較三種頸椎前路融合手術(shù)治療雙節(jié)段頸椎病的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2015年1月本院行前路手術(shù)雙節(jié)段頸椎病患者226例，男123例，女103例；年齡25～72歲，平均（58.5±10.6）歲。病程0.5～11.5年，平均（5.4±1.6）年。其中 C3～545 例，C4～699 例，C5～782例?；颊呔胁煌潭阮i肩痛、麻木、肢體無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)，病理征Babinski征陽(yáng)性89例，影像學(xué)檢查均提示頸椎雙節(jié)段不同程度退變，突出椎間盤、增生骨贅壓迫脊髓神經(jīng)根，部分病例椎體后緣有骨贅增生，臨床癥狀、體征與影像學(xué)證據(jù)相符。其中頸椎前路椎體次全切除鈦籠植骨內(nèi)固定組（A組）74例，男39例，女35例；年齡（57.9±7.4）歲。頸椎前路椎間隙減壓融合器自體骨植骨內(nèi)固定組（B組）83例，男47例，女36例；年齡（59.8±7.9）歲。頸椎前路椎間隙減壓自體骨植骨自鎖融合器固定組（C組）69例，男37例，女32例；年齡（54.9±8.4）歲。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 插管全身麻醉，仰臥位，頸椎輕度后伸位，右側(cè)頸斜切口約4cm，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸血管鞘和食管、氣管鞘間進(jìn)入椎體前緣，經(jīng)C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)定位手術(shù)椎間隙。（1）A組：先切除椎間盤，刮除上下終板軟骨，用三關(guān)節(jié)咬骨鉗將椎體大部分咬除，用刮匙或椎板咬骨鉗去除椎間盤后緣骨贅、殘留椎間盤和鈣化后縱韌帶，徹底減壓后，取合適長(zhǎng)度鈦籠修整磨鈍后填充自體骨，在臺(tái)下助手適當(dāng)牽引后置入骨槽，鈦籠與椎體前緣在一條直線上，鋼板（美國(guó)，史賽克）預(yù)彎后四枚螺釘固定，經(jīng)C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)無(wú)誤后，止血沖洗切口，引流、逐層縫合（見圖1）。（2）B組：用Casper撐開器撐開椎間隙，刮除椎間盤、軟骨，咬除椎體后緣骨贅，測(cè)量椎間隙高度和寬度后用自體髂骨填充適合大小融合器放入椎間隙內(nèi)，融合器前緣與椎體前緣一致，清除椎體前緣骨贅，鋼板（美國(guó)，史賽克）預(yù)彎六枚螺釘固定，C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)無(wú)誤后，止血沖洗切口，引流、逐層縫合（見圖2）。（3）C組：用Casper撐開器撐開椎間隙，處理椎間隙，用試模測(cè)量椎間隙高度和寬度，選用適合大小自鎖融合器（法國(guó)，LDR）填塞自體髂骨后用專門置入瞄準(zhǔn)裝置輔助下將融合器置入椎間隙，融合器前緣與椎體前緣一致，將鎖定插片沿插槽錘入下位椎體前上部分，C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)良好后，止血沖洗切口，引流、逐層縫合（見圖3）。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，氣管切開包床邊準(zhǔn)備。術(shù)后72h抗生素使用，適當(dāng)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理，術(shù)后24h起床下地行走，術(shù)后48h拔除引流管。

圖1 頸椎前路椎體次全切除鈦籠植骨內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后MRI

圖2 頸椎前路椎間隙減壓融合器自體骨植骨內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后MRI

1.4 療效評(píng)定 分別記錄三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；術(shù)后1周復(fù)查頸椎MRI了解術(shù)后減壓情況；采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）進(jìn)行術(shù)前術(shù)后頸肩痛評(píng)分；采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分計(jì)算三組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，評(píng)價(jià)脊髓和神經(jīng)根功能。以手術(shù)節(jié)段頭端椎體下緣中點(diǎn)和尾端椎體上緣中點(diǎn)連線距離表示椎間高度，測(cè)量各個(gè)時(shí)間點(diǎn)椎間高度改變；以樞椎椎體下緣切線與第7頸椎椎體下緣切線交角作為頸椎曲度測(cè)量各個(gè)時(shí)間點(diǎn)頸椎曲度；融合標(biāo)準(zhǔn)以動(dòng)力位X線片融合節(jié)段無(wú)活動(dòng)，融合節(jié)段可見骨小梁通過，必要時(shí)CT重建確認(rèn)；并統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后并發(fā)癥。隨訪1～8年，平均（5.4±1.4）年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較用方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)情況比較 見表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 三組患者術(shù)前、術(shù)后脊髓功能JOA評(píng)分和頸肩痛VAS評(píng)分 見表2。

表2 三組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.3 三組患者頸椎曲度術(shù)前術(shù)后改變比較 見表3。

表3 三組術(shù)前、術(shù)后頸椎曲度比較［°，（x±s）］

圖3 頸椎前路椎間隙減壓自體骨自鎖融合器固定術(shù)前、術(shù)后MRI

2.4 三組患者頸椎融合高度術(shù)前、術(shù)后改變比較 見表4。

表4 三組術(shù)前、術(shù)后頸椎融合高度比較［mm，（x±s）］

2.5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表5。

表5 三組患者術(shù)后主要并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 減壓與融合 頸椎前路手術(shù)主要目的是去除對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，本資料椎體次全切除患者，大部分是椎體后緣存在增生骨贅、脫入椎體后緣髓核或者骨化的后縱韌帶難以經(jīng)過椎間隙解除壓迫，表明椎體次全切除手術(shù)視野大，能夠獲得更大范圍的減壓，能夠徹底去除椎體后緣骨贅特別是合并后縱韌帶骨化，改善椎管內(nèi)環(huán)境［2］。術(shù)后1周復(fù)查頸椎磁共振發(fā)現(xiàn)椎體次全切除術(shù)后未見致壓物殘留，而椎間隙減壓有少部分患者存在致壓物殘留，減壓不徹底情況。但本資料中，三種手術(shù)方式均能獲得滿意的神經(jīng)根及脊髓減壓。椎體次全切除術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比雙間隙減壓明顯增加，但手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與椎體次全切除視野更開闊，只有2個(gè)減壓平面，而雙節(jié)段椎間隙減壓視野較小，操作更加精細(xì)，需要處理4個(gè)減壓平面，減壓時(shí)間差別不明顯，只是節(jié)省內(nèi)植物鋼板放置時(shí)間，因此頸椎椎間隙減壓自鎖融合器固定組比其他兩組在手術(shù)時(shí)間上明顯減少（P＜0.05）。雖然椎體次全切除比雙間隙減壓術(shù)中、術(shù)后出血更多，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀性硬膜外血腫，但是椎體次全切除仍然是治療兩節(jié)段頸椎病不可或缺的一種方案。頸椎術(shù)后穩(wěn)定性維持需要骨性融合，單節(jié)椎體次全切除只有2個(gè)植骨接觸面，而雙間隙減壓有4個(gè)植骨接觸面，所以椎體次全切除鈦籠內(nèi)固定術(shù)發(fā)生假關(guān)節(jié)幾率可能相對(duì)較低。本資料三組融合率比較無(wú)差別，僅融合時(shí)間存在差別。

3.2 頸椎曲度和椎間高度 頸椎手術(shù)減壓的同時(shí)恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度，擴(kuò)大椎間孔和頸椎椎管容積，可以進(jìn)一步緩解脊髓和神經(jīng)根的壓迫，有助于恢復(fù)頸椎正常的生物力學(xué)功能，減緩相鄰節(jié)段退變等［3］。本資料顯示三種術(shù)式均能夠獲得比較滿意的頸椎曲度和高度改善，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，三種術(shù)式均存在出現(xiàn)不同程度頸椎生理曲度和融合節(jié)段高度丟失，與術(shù)前比較依然較好維持曲度和高度。但B組和C組在維持程度上明顯大于A組（P＜0.05），作者認(rèn)為融合器具有與椎間隙上下終板相似形態(tài)，鈦板預(yù)彎和6枚螺釘固定提高融合節(jié)段穩(wěn)定性，或自鎖融合器能夠提供足夠穩(wěn)定性避免融合器下沉，而經(jīng)過剪裁的鈦籠在提供即刻生物力學(xué)支持的同時(shí)，需承擔(dān)大部分減壓后椎間撐開應(yīng)力和術(shù)后頸椎活動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力，使鈦籠嵌入相鄰椎體終板，易發(fā)生下沉［4］。本資料B組和C組在維持頸椎高度方面無(wú)差異，可能與使用自鎖融合器在生物力學(xué)上能夠獲得早期穩(wěn)定性有關(guān)；在維持頸椎曲度上，B組比C組能夠更好的維持頸椎曲度，提示鈦板更適合頸椎曲度變直或反曲的雙節(jié)段頸椎病，但未發(fā)現(xiàn)頸椎曲度部分丟失對(duì)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

3.3 吞咽困難與鄰近節(jié)段退變 術(shù)后吞咽困難是頸椎前路手術(shù)早期常見并發(fā)癥，可能與術(shù)中食管牽拉時(shí)間和程度、椎體前方置入鈦板對(duì)食管刺激、周圍軟組織的刺激和粘連等多種因素有關(guān)。Lee等［5］研究發(fā)現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率與前路鈦板的厚度成正比，鈦板越薄，吞咽困難發(fā)生率越低。Chen等［6］對(duì)69例雙節(jié)段頸椎病分別采用常規(guī)融合器鈦板固定和零切跡錨定融合器固定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2月和6月吞咽困難發(fā)生率有明顯差異，術(shù)后6個(gè)月零切跡融合器組吞咽困難消失，而常規(guī)融合器鈦板組仍有15.6%患者存在輕度吞咽困難,與本資料結(jié)果相似，表明自鎖融合器作為一種零切跡融合器，直接固定于減壓椎間隙內(nèi)，及放置在椎體前緣，不需顯露大部分椎體，減少對(duì)椎前軟組織的剝離；避免術(shù)中放置鈦板對(duì)食管氣管的牽拉和術(shù)后鈦板螺釘界面對(duì)食管氣管的刺激和損傷風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間縮短對(duì)食管氣管的牽拉也有一定關(guān)系，能夠減少術(shù)后發(fā)生吞咽困難發(fā)生率。鄰近節(jié)段退變是傳統(tǒng)頸椎前路手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可能與術(shù)中鋼板的放置技術(shù)有關(guān)，鋼板距離鄰近節(jié)段椎間盤＞5mm能夠明顯降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生［7］。本資料中，自鎖融合器直接放置在椎間隙內(nèi)，最大程度減少對(duì)椎體前方前縱韌帶和鄰近椎間盤的損傷，有利于減少雙節(jié)段頸椎病術(shù)后鄰近節(jié)段退變。

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