蔡崗麗 何綠苑 朱穎

再生障礙性貧血（Aplastic anemia，AA）是由多種因素造成的骨髓造血功能衰竭性綜合征，主要特征為骨髓造血細(xì)胞增生減低和外周全血細(xì)胞減少，患者臨床主要表現(xiàn)為貧血、出血和感染，又稱為再障［1］。AA高發(fā)人群為兒童，病因十分復(fù)雜，預(yù)后不理想，如不及時(shí)有效治療嚴(yán)重危及患者的生命安全［2］。粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）是人體內(nèi)重要的造血因子之一，具有促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖和加強(qiáng)中性粒細(xì)胞的功能［3］。作者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用G-CSF治療AA患者43例，取得較好的療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月本院伴有嚴(yán)重感染的AA患者86例，所有患者均為非重癥型再障。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床診斷符合《再生障礙性貧血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。感染患者根據(jù)全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行確診：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻率＞20次/min或過(guò)度通氣 PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞 ＞12.03×109/L或＜4.0×109/L；具備上述4條中＞2即可定為感染。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有高血壓、糖尿病等其他系統(tǒng)非感染性疾病患者，對(duì)免疫抑制劑或激素過(guò)敏患者，合并有嚴(yán)重肝腎功能不全患者，及哺乳和妊娠期婦女。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各43例，其中觀察組男23例，女20例；年齡22～48歲，平均年齡（34.62±4.19）歲。上呼吸道感染13例，肺部感染11例，口腔黏膜感染8例，其他感染10例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡24～47歲，平均年齡（34.21±3.98）歲。上呼吸道感染11例，肺部感染9例，口腔黏膜感染10例，其他感染14例；兩組患者臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：采取營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等常規(guī)對(duì)癥治療，患者使用環(huán)孢菌素A（天津市中央藥業(yè)有限公司），5mg/（kg·d），維持 150～300ng/ml的血藥濃度，待患者外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)到平臺(tái)期后逐漸減少用量；使用潑尼松龍片（上海信誼藥廠有限公司），1mg/kg，連續(xù)用藥半個(gè)月后逐漸減少用量，1個(gè)月后停止用藥。觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用重組G-CSF（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司）5μg/kg，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 按照1987年第四屆全國(guó)再障學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)》判定患者的治療效果［5］?；局斡航?jīng)過(guò)治療后患者貧血、出血的臨床癥狀完全消失，白細(xì)胞（WBC）水平≥4×109/L，血小板（PLT）≥80×109/L，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的隨訪患者未復(fù)發(fā)。顯效：經(jīng)過(guò)治療后患者的癥狀和體征有明顯改善，白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)比治療前明顯增加，隨訪3個(gè)月患者病情穩(wěn)定或持續(xù)進(jìn)步。有效：治療后患者的癥狀和體征基本穩(wěn)定，在不輸血的前提下血紅蛋白（Hb）水平比治療前增長(zhǎng)30g/L，3個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯變化者；無(wú)效：治療后患者癥狀和體征無(wú)明顯變化甚至加重。臨床總有效率為1-無(wú)效率。治療前后分別采集患者靜脈血，使用EDTA抗凝處理后用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血象和T細(xì)胞亞群。觀察兩組患者感染相關(guān)病死率。觀察兩組患者克隆性演變發(fā)生率，主要有夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生異常和急性髓系白血病等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者外周血象和T細(xì)胞亞群變化情況 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者感染相關(guān)病死率 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者感染相關(guān)病死率比較［n（%）］

2.4 兩組患者克隆性演變發(fā)生率 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者克隆性演變發(fā)生率

3 討論

再生障礙性貧血是臨床上常見(jiàn)的惡性血液疾病之一，發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前主要有“種子學(xué)說(shuō)”、“土壤學(xué)說(shuō)”和“蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)”，其中蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)提出為免疫功能異常是造成患者發(fā)生AA的主要機(jī)制，目前臨床治療可以選擇免疫抑制法和造血干細(xì)胞移植進(jìn)行治療，但后者費(fèi)用昂貴，骨髓來(lái)源困難，因此免疫抑制法成為目前臨床治療再生障礙性貧血的主要手段［6］。

AA伴嚴(yán)重感染患者應(yīng)盡快控制感染，恢復(fù)造血功能成為治療的關(guān)鍵，重組G-CSF屬于造血生長(zhǎng)因子，可有效的促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖、分化和成熟，從而促使患者恢復(fù)骨髓造血功能，其作用機(jī)制為：促進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞釋放花生四烯酸和白細(xì)胞堿性磷酸酶，從而產(chǎn)生超氧陰離子；刺激機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞增殖、分化，加強(qiáng)成熟細(xì)胞的吞噬作用；同時(shí)加強(qiáng)白細(xì)胞的粘附作用，進(jìn)一步發(fā)揮抗感染機(jī)制，由此可見(jiàn)，對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重感染的AA患者，使用重組G-CSF治療具有十分重要的臨床意義［7］。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率、外周血象等指標(biāo)和T淋巴細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明G-CSF治療嚴(yán)重感染的AA患者，能夠提高患者的免疫功能，改善癥狀和體征，降低病死率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 喻琴.粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)再生障礙性貧血患者伴嚴(yán)重感染的臨床療效評(píng)價(jià).抗感染藥學(xué),2017(1):232-234.

［2］ 唐瑞梅,林麗娥,朱永,等.重組粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)再生障礙性貧血并感染患者免疫功能的影響.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(26):60-63.

［3］ 梁彩平,劉俏敏,鐘燕玲.重組粒細(xì)胞集落刺激因子在再生障礙性貧血中的應(yīng)用.中國(guó)臨床研究,2015,28(4):439-441.

［4］ Omine M,Mizoguchi H,Teramura M,et al.cyclosporin A with or without G-CSF in adults:a multicenter Treatment of severe aplastic anemia with antithymocyte globulin and.Socio-Economic Review,2015,13(4):813-820.

［5］ 劉曉明,鄒堯,王書(shū)春,等.強(qiáng)化免疫抑制治療聯(lián)合不同方案重組粒細(xì)胞集落刺激因子治療兒童重型再生障礙性貧血的臨床研究.中華兒科雜志,2014, 52(2):84-89.

［6］ 陸亞嵐,高清平.造血生長(zhǎng)因子治療成人再生障礙性貧血伴嚴(yán)重感染的療效觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014(18):1529-1531.

［7］ 梁彩平.重組粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)兒童慢性再生障礙性貧血抗感染及促造血的作用.醫(yī)藥前沿,2014(17):250-251.