高 波，仲志煥，郭學君，胡長磊，吳 超，劉建輝，吳秀琴

(1. 河北省涿州市中醫(yī)醫(yī)院，河北 涿州 072750；2. 河北省懷安縣中醫(yī)院，河北 懷安 076150)

心力衰竭指心室充盈或射血能力受損而引起心功能障礙的臨床病理生理綜合征 ，一般為各種原因引起心臟功能失代償?shù)慕K末階段[1]。而急性心力衰竭起病急、病情發(fā)展迅速，臨床常表現(xiàn)呼吸困難、咳泡沫樣痰、水腫、無法言語等，需要緊急給予擴血管、降壓等處理，如果治療不及時，就會出現(xiàn)心源性休克，病死率約為3%[2-3]。中醫(yī)認為急性心力衰竭歸于“喘憋”“水腫”“心悸”“痰飲”范疇，多辨證為陽虛水泛和陰竭陽脫證。硝普鈉可同時擴張動脈和靜脈，參附注射液能滋陰助陽、回陽救逆，二藥在臨床急救中發(fā)揮著重要作用，已廣泛用于難治性心力衰竭的治療，并取得良好療效[4]。2014年6月—2016年12月，筆者觀察了持續(xù)靜脈泵入硝普鈉聯(lián)合參附注射液靜脈輸入治療急性心力衰竭患者的臨床療效及對心力衰竭相關(guān)血清指標的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期于涿州市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的53例急性心力衰竭患者，均符合《內(nèi)科學》急性心力衰竭的診斷標準，NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，病程≤24 h。中醫(yī)診斷符合文獻[5]標準：喘憋，不能平臥，心悸，面浮肢腫，形寒肢冷，神疲乏力自汗，咳吐泡沫痰，舌淡胖水滑或水膩，脈沉弦。排除急性冠脈綜合征及需要機械通氣者，血容量不足導致的心力衰竭者，藥物最低維持劑量時仍出現(xiàn)低血壓者，合并嚴重肝、腎功能不全及嚴重肺病者，急性心力梗死者。按照治療方案的不同分為2組：對照組26例，男15例，女11例；年齡43～75(64.5±8.5)歲；中醫(yī)辨證為陽虛水泛證(憋喘、呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥或夜間發(fā)作性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，心悸，面色青灰或晦暗，舌淡暗，體胖，苔白厚膩，脈沉數(shù)或沉遲，或結(jié)、代、促，或雀啄)11例，陰竭陽脫證(喘悸不休，呼多吸少，抬肩擷肚，不能平臥，身冷肢厥，汗出如油或汗出如珠，舌淡紫或絳而萎，苔白膩或剝脫，脈微欲絕，或散澀，或浮大無根)5例，水凌心肺證(神疲乏力自汗，咳吐白色泡沫稀痰，舌淡胖水滑或水膩，脈沉弦)10例。觀察組27例，男17例，女10例；年齡46～77(66.7±8.8)歲；中醫(yī)辨證為陽虛水泛證10例，陰竭陽脫證6例，水凌心肺證11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過涿州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理會研究同意，患者或家屬知情同意并簽字。

1.2治療方法 對照組按照《急性心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]進行治療，包括利尿、擴冠、強心、鎮(zhèn)靜、吸氧、半臥位等，同時給予硝普鈉(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H11021635)25 mg+5%葡萄糖注射液250 mL以5 μg/(min·kg)速度微量泵靜脈持續(xù)泵入。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準字Z51020664)100 mL加入5%葡萄糖液200 mL中靜脈點滴，1次/d。治療過程中密切觀察患者心率、血壓等生命體征的變化。

1.3觀察項目 入院時和治療7 d后檢測血清BNP水平，采用彩色超聲檢測LVEF，進行呼吸困難程度評分(端坐呼吸為1分，半坐位呼吸為2分，夜間陣發(fā)性呼吸困難為3分，平臥位為4分)，統(tǒng)計治療7 d后臨床療效。

1.4療效評價標準 顯效：治療后呼吸困難恢復至本次發(fā)作之前水平，中醫(yī)證候均消失，舌質(zhì)紅潤，脈有力；有效：治療后呼吸困難有所改善，中醫(yī)證候均有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，脈略浮沉；無效：治療后呼吸困難無變化甚至惡化，中醫(yī)證候均無變化甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后血清BNP、LVEF、呼吸困難程度評分比較 治療7 d后2組血清BNP水平均明顯降低(P均<0.05)，LVEF、呼吸困難程度評分均明顯增高(P均<0.05)，且觀察組血清BNP水平明顯低于對照組(P<0.05)，LVEF、呼吸困難程度評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后中醫(yī)證候情況比較 治療后觀

表1 2組治療前后血清BNP、LVEF、呼吸困難程度評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

察組陰竭陽脫證和水凌心肺證均消失，陽虛水泛證明顯改善，對照組各證候也均明顯改善，但改善情況顯著弱于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候情況比較 例(%)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療效果比較 例(%)

2.42組不良反應發(fā)生情況 2組在治療過程中均未見影響治療的嚴重不良反應發(fā)生。

3 討 論

急性心力衰竭是在各種致病因子作用下，患者心功能降低，心室射血能力不足，心排血量減少，無法滿足機體正常的代謝需求，導致機體組織和器官無法獲得充足的血液灌注，出現(xiàn)氧合指數(shù)降低；隨著氧供給不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)均發(fā)生循環(huán)淤滯，出現(xiàn)急性心力衰竭的臨床癥狀，如呼吸困難、全身水腫、肝和胃腸道瘀血等。

中醫(yī)一般將急性心力衰竭分為陽虛水泛證、陰竭陽脫證、水凌心肺證。陽虛水泛證是當心氣在維持血液正常運行的時候，其動力不足，導致血液瘀滯[7]。《血證論》指出“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。心氣虛導致心陽虛，不能推動血液正常運行，瘀血引起水停心下，從而引發(fā)了喘咳、水腫、心悸等一系列證候。陰竭陽脫證是在病情不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，瘀血、水飲均為陰邪，會損傷心之陽氣，瘀血和水飲日久，心陽虛的證候日漸顯著，最終陰不攝陽，表現(xiàn)為陽氣厥脫之危象[8]。水凌心肺證以心陽不能制水，水飲上泛為主要特點，可以表現(xiàn)為臥則喘，喘憋、心悸等。急性心力衰竭本質(zhì)就是氣滯血瘀、寒凝經(jīng)脈、水飲內(nèi)停引發(fā)的陽虛水泛、陰竭陽脫、水凌心肺等癥候，肺瘀血是氣虛不能推動血流運動導致，因此，肺瘀血必然伴有日久氣虛，治瘀必先補氣[9]。

目前，西醫(yī)在搶救急性心力衰竭時的常規(guī)方案主要包括減少回心血流、糾正低氧血癥、減輕心血管痙攣、擴張血管、利尿，給予正性肌力藥物等治療，這些治療方法對首次發(fā)病的急性心力衰竭有較好的療效，而對頑固性心力衰竭作用較差[10-11]，因此選擇更合理的方案治療頑固性心力衰竭十分必要。

硝普鈉可擴張動靜脈血管平滑肌，降低心臟的前后負荷，降低外周血管阻力，增加每搏量和左室射血分數(shù)，從而降低肺毛細血管壓以及右心室充盈壓，改善肺淤血的癥狀，同時可抑制血小板聚集，改善心臟舒張期冠脈血流量，降低左室舒張末期壓力[12-14]。硝普鈉通過定容式微量泵給藥安全、起效快，血壓波動小，無明顯不良反應。

參附注射液是人參和附子提取物經(jīng)過合理配方制成的中藥復方靜脈制劑，有益氣溫陽作用。其中人參之成分人參皂苷具有興奮心肌、增強心臟收縮力的效果，能抑制心肌細胞膜Na+，K+-ATP酶，增加Na+-Ca2+交換，提高心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，增強心臟泵功能，降低心肌耗氧量，減慢心率[15-16]。附子中烏藥堿類成分可激動心肌的α受體和β受體，對血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，在升高血壓的同時，可以降低冠脈、腦和外周血管阻力，促進冠脈和腦微循環(huán)，能增強心肌收縮力，增加心排血量[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療7 d后血清BNP、LVEF、呼吸困難程度評分及中醫(yī)證候改善情況均明顯優(yōu)于對照組，臨床總有效率明顯高于對照組，且在治療過程中未見不良反應。說明硝普鈉聯(lián)合參附注射液搶救急性心力衰竭快速有效、安全，值得臨床參考應用。

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