王 勇,熊曉炎

(湖北省漢川市人民醫(yī)院,湖北 漢川 432300)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是急性胰腺炎(AP)的常見類型，約占AP總數(shù)的54.4%。ABP主要由膽管疾病誘發(fā)，起病迅速，病情危急，若不及時(shí)治療，可威脅患者生命，具有較高的病死率。近年來(lái)，內(nèi)鏡介入治療技術(shù)逐漸成熟，被廣泛應(yīng)用于ABP的治療中[1-2]，顯著降低了ABP的病死率，但部分患者在內(nèi)鏡介入治療后仍會(huì)出現(xiàn)感染、穿孔、出血，甚至病情加重的情況[3]。因此，如何在內(nèi)鏡介入治療后積極消退胰腺炎癥、局限胰腺周圍組織感染、促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)成為內(nèi)鏡介入治療研究的熱點(diǎn)。本研究觀察了清胰利膽顆粒聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療ABP患者的療效及對(duì)血清炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年1月—2015年12月于我院診治的ABP患者74例，其中男46例，女28例；年齡31～69(49.4±9.7)歲；膽總管結(jié)石54例，胰頭癌10例，膽管癌5例，十二指腸乳頭癌術(shù)后5例?；颊呔稀吨袊?guó)急性胰腺炎診治指南》[4]中關(guān)于ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均以急性上腹痛為主訴就診，血清淀粉酶增高≥正常值上限的3倍，B超或CT檢查顯示膽總管直徑≥4 mm，同時(shí)排除因酒精、高血癥脂及高血鈣等原因引起的胰腺炎者。將74例ABP患者隨機(jī)分成2組：對(duì)照組37例，男22例，女15例；年齡(47.8±9.7)歲；膽總管結(jié)石26例，胰頭癌6例，膽管癌2例，十二指腸乳頭癌術(shù)后3例。治療組37例，男24例，女13例；年齡(48.1±10.5)歲；膽總管結(jié)石28例，胰頭癌4例，膽管癌3例，十二指腸乳頭癌術(shù)后2例。2組年齡、性別、病因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、液體復(fù)蘇、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌及胰酶活性、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的不同病因給予相應(yīng)的內(nèi)鏡介入治療，包括逆行性胰膽管造影術(shù)、十二指腸乳頭切開術(shù)、鼻膽管引流術(shù)及胰管引流術(shù)等。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予清胰利膽顆粒(通化永倉(cāng)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22020944)經(jīng)胃管注入或口服，10 g/次，3次/d。2組均連續(xù)治療7 d后評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)2組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、自主排便恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。②參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。痊愈：治療后臨床癥狀、體征完全消失，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后臨床癥狀、體征顯著改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)至正常水平的70%以上；有效：治療后臨床癥狀、體征較前改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)至正常水平的50%以上；無(wú)效：治療后臨床癥狀、體征未見明顯變化，甚至較前加重。以痊愈、好轉(zhuǎn)及有效例數(shù)計(jì)為總有效。③檢測(cè)2組血淀粉酶(PAMY)、尿淀粉酶(UAMY)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)、總膽紅素(TBil)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(AKP)水平，記錄上述指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間。④檢測(cè)2組治療前后WBC、中性粒細(xì)胞(NEUT)、AMY、IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和IL-6、IL-15、IL-18水平，記錄APACHEⅡ評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.12組體溫恢復(fù)正常、腹痛緩解、腹脹消失、自主排便恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 治療組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、自主排便恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組體溫恢復(fù)正常、腹痛緩解、腹脹消失、自主排便恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 治療組痊愈率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較 治療組PAMY、UAMY、CRP、WBC、TBil、GGT、AKP恢復(fù)正常的時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后WBC、NEUT、AMY及APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前2組WBC、NEUT、AMY及APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組上述各項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低(P均<0.05)，且治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后WBC、NEUT、AMY、CRP及APACHEⅡ評(píng)分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前2組血清IgA、IgG和IgM及CD3+、CD4+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，治療組IgA、IgG和IgM及CD3+、CD4+水平均顯著高于治療前及同期對(duì)照組(P均<0.05)，對(duì)照組治療前后各免疫學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

2.62組治療前后血清炎性因子指標(biāo)水平比較治療前2組血清IL-6、IL-15、IL-18水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組血清IL-6、IL-15、IL-18水平均顯著降低(P均<0.05)，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表6。

表5 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表6 2組治療前后血清炎性因子指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

ABP致病的主要因素與膽管內(nèi)的高壓力狀態(tài)導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰腺組織，引起胰腺自身消化損傷密切相關(guān)[5]。因此，ABP治療的關(guān)鍵在于疏通膽管，解除膽管內(nèi)的高壓力狀態(tài)。內(nèi)鏡下介入治療可有效解除膽管梗阻，疏通膽管，控制胰腺炎癥的進(jìn)一步進(jìn)展[6]，但是在內(nèi)鏡介入治療后如何有效控制已發(fā)生的胰腺炎性損傷仍是臨床較為棘手的問(wèn)題。

ABP可歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“痹心痛”“結(jié)胸”范疇[7]，其病機(jī)多為外邪侵襲，暴飲暴食，導(dǎo)致膽管阻塞，膽汁淤滯，肝氣失于疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣橫逆，蘊(yùn)積阻滯，使氣機(jī)郁滯、腑氣不通，邪毒瘀滯膽腑而致病[8]。“六腑以通為用”，故治療應(yīng)以通腑攻下、清熱解毒、活血化瘀為治療原則。清胰利膽顆粒是由牡蠣、姜黃、金銀花、柴胡、大黃、延胡索、牡丹皮及赤芍等藥物經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝制成的中成藥制劑，方中大黃瀉熱通腑、峻下攻積、清熱解毒為君，柴胡引經(jīng)少陽(yáng)，疏肝解郁，利膽退黃，疏邪透表為臣，延胡索疏肝理氣、行氣止痛，牡蠣攻毒散結(jié)，姜黃活血化瘀、行氣止痛，金銀花疏散退熱、清熱解毒，牡丹皮及赤芍活血散瘀清熱。諸藥合用具有通腑攻下、清熱解毒、活血化瘀之效[9]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的各項(xiàng)臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，且痊愈率顯著高于對(duì)照組，WBC、NEUT、AMY及APACHEⅡ評(píng)分顯著低于治療前及對(duì)照組。說(shuō)明內(nèi)鏡介入聯(lián)合清胰利膽顆粒治療ABP可促進(jìn)患者恢復(fù)，療效優(yōu)于單純內(nèi)鏡治療。

目前研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎急性期時(shí)，血清IL-8、IL-15和IL-18等炎性細(xì)胞因子水平顯著升高[10-11]，且這些炎性因子參與胰腺的炎性損傷過(guò)程，可預(yù)測(cè)胰腺炎炎性反應(yīng)狀態(tài)[12]；而IgA、IgG、IgM及CD3、CD4 等免疫功能指標(biāo)水平顯著降低，提示機(jī)體的免疫功能下降，可導(dǎo)致疾病的進(jìn)展[13]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清IL-6、IL-15和IL-18水平顯著低于治療前及對(duì)照組，IgA、IgG、IgM及CD3+、CD4+水平均顯著高于治療前及對(duì)照組，提示聯(lián)合清胰利膽顆粒治療可有效減輕術(shù)后患者炎性反應(yīng)，提高機(jī)體的免疫功能，有利于患者病情的康復(fù)。

綜上所述，內(nèi)鏡介入聯(lián)合清胰利膽顆粒治療ABP患者療效更好，可有效改善患者癥狀及體征，減輕胰腺的炎性損傷，提高機(jī)體的免疫功能，值得探討應(yīng)用。

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