劉岸雄，王 瑤，姜宗圓，梁 海，歐陽(yáng)陽(yáng)鋼

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

橈神經(jīng)損傷是神經(jīng)科的常見(jiàn)疾病之一，多由肱骨干骨折、手術(shù)牽拉或卡壓、睡姿不當(dāng)?shù)纫l(fā)，患者主要表現(xiàn)為手腕下垂、拇指無(wú)法外展、掌指關(guān)節(jié)無(wú)法伸直、前臂肌力下降以及虎口區(qū)感覺(jué)障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。因此，如何盡快恢復(fù)橈神經(jīng)支配區(qū)域的活動(dòng)功能，預(yù)防神經(jīng)肌肉萎縮，促進(jìn)橈神經(jīng)修復(fù)與再生成為臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)課題。上世紀(jì)末以來(lái)，國(guó)外部分學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)電刺激促進(jìn)周圍神經(jīng)再生進(jìn)行了深入的研究，結(jié)果顯示經(jīng)皮電刺激能夠有效提高神經(jīng)端側(cè)吻合后側(cè)枝的萌出率，并能延緩失神經(jīng)肌肉的萎縮，療效顯著[2]。中醫(yī)對(duì)橈神經(jīng)損傷具有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和系統(tǒng)的研究，其歸屬為中醫(yī)“痹癥”“痿證”“傷筋”范疇。由于本病多因外傷所致，根據(jù)“外傷必致血瘀”和“治痿獨(dú)取陽(yáng)明理論”的理論，活血、行氣、通絡(luò)的治療原則得以確立。2016年2月—2017年2月，筆者觀察了經(jīng)皮電刺激聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療橈神經(jīng)損傷的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時(shí)期收治的橈神經(jīng)損傷患者90例，均符合《臨床診療指南-手外科學(xué)分冊(cè)》中對(duì)橈神經(jīng)損傷的規(guī)定[3]：存在明確上臂外傷史；橈神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)明顯的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙；肌電圖檢查顯示橈神經(jīng)支配區(qū)神經(jīng)電生理學(xué)異常?；颊吣挲g18～65歲，病程<20 d，橈神經(jīng)完全斷裂，肘關(guān)節(jié)屈曲90°內(nèi)無(wú)張力吻合，均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除同一條神經(jīng)存在多處挫傷、斷裂或缺損者，合并同側(cè)前臂嚴(yán)重軟組織感染者，由糖尿病等其他合并癥引起的橈神經(jīng)損傷，合并其他疾病或損傷無(wú)法配合治療者，對(duì)電刺激治療存在禁忌證者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組45例，男29例，女16例；年齡20～65(40.2±5.5)歲；病程5～20(9.2±1.1)d。對(duì)照組45例，男30例，女15例；年齡20～63(39.5±5.3)歲；病程4～18(8.7±1.0)d。2組性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組使用上海光健電子儀器有限公司生產(chǎn)的NMS-1低頻脈沖治療儀給予經(jīng)皮電刺激治療，刺激點(diǎn)選擇橈神經(jīng)溝和橈骨膜，刺激頻率設(shè)置為2 Hz，刺激強(qiáng)度根據(jù)橈神經(jīng)損傷程度進(jìn)行調(diào)節(jié)：橈神經(jīng)部分受損者，刺激強(qiáng)度以能夠引起神經(jīng)支配肌肉出現(xiàn)顯著收縮為度；橈神經(jīng)受傷嚴(yán)重以致無(wú)法引起肌肉明顯收縮者，刺激強(qiáng)度以不引起拮抗肌收縮為度。每個(gè)刺激點(diǎn)持續(xù)5 min，2次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服活血開(kāi)郁散結(jié)湯，組方：黃芪120 g，淫羊藿10 g，當(dāng)歸尾、丹參各6 g，赤芍5 g，地龍、川芎、桃仁、紅花、甘草各3 g。水煎去渣滓，每日1劑，早晚2次溫服。2組均以1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中相關(guān)周圍神經(jīng)損傷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，優(yōu)：感覺(jué)功能3級(jí)以上，運(yùn)動(dòng)肌力4級(jí)以上，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正?；蛘?；良：感覺(jué)功能3級(jí)，運(yùn)動(dòng)肌力2級(jí)，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，無(wú)畸形或輕度畸形；可：感覺(jué)功能2級(jí)，運(yùn)動(dòng)肌力2級(jí)，中度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍減少，功能部分保存，有保護(hù)性感覺(jué)；差：感覺(jué)功能不足1級(jí)，運(yùn)動(dòng)肌力不足1級(jí)，畸形明顯，關(guān)節(jié)僵硬，功能喪失。優(yōu)+良+可=總有效。② 參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的橈神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，主要包括伸腕、肌力、伸拇、伸指4項(xiàng)內(nèi)容,按癥狀緩解程度計(jì)1～4 分,分值越高代表癥狀改善越明顯。③ 電生理檢測(cè)：分別檢測(cè)患者治療前后橈神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改變，測(cè)定項(xiàng)目主要包括感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅(SNAP)及橈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期(DML)。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后橈神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前，2組肌力、伸拇、伸指、伸腕積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組肌力、伸拇、伸指、伸腕積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述橈神經(jīng)功能評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后電生理指標(biāo)比較 治療前，2組

表2 2組治療前后橈神經(jīng)功能評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

SCV、SNAP及DML比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組SCV、SNAP及DML水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述電生理指標(biāo)改善狀況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

表3 2組治療前后電生理指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

橈神經(jīng)起自臂叢后束，經(jīng)大圓肌表面和肩胛下肌斜后下，沿肱骨后方橈神經(jīng)溝至臂外側(cè)，并經(jīng)肱三頭肌外側(cè)頭下行，其部分走形位置表淺而易受到撞擊、擠夾、壓迫、冷凍等刺激損傷，是臂叢神經(jīng)中最易損傷的神經(jīng)。本病多因神經(jīng)血管受壓及炎癥引發(fā)，臨床常見(jiàn)肱骨骨折術(shù)中因過(guò)度牽拉或不慎卡壓而引發(fā)，或因患者睡姿不當(dāng)、手臂被壓或上肢垂懸于床沿而引發(fā)[6]。橈神經(jīng)損傷根據(jù)具體損傷部位的不同可表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，如損傷部位位于腋部時(shí)，則患者主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)無(wú)法伸直，手部呈現(xiàn)“垂腕狀”；損傷部位位于前臂中1/3以下時(shí)，則患者主要表現(xiàn)為伸指功能障礙；若損傷部位位于腕關(guān)節(jié)以下時(shí)，則患者主要表現(xiàn)為手背橈側(cè)和虎口處感覺(jué)障礙。臨床研究表明，橈神經(jīng)受損后損傷部位會(huì)形成神經(jīng)空洞鞘管，神經(jīng)再生需要從神經(jīng)鞘管近端向遠(yuǎn)端緩慢進(jìn)行，導(dǎo)致橈神經(jīng)支配區(qū)域的功能難以恢復(fù)[7]。電刺激對(duì)促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的影響在國(guó)內(nèi)外已研究數(shù)年，療效確切，但具體機(jī)制尚未明確。邵西倉(cāng)[8]研究認(rèn)為電刺激能夠通過(guò)電解作用和軸突反射促使微量組織蛋白分解釋放血管活性肽，進(jìn)而刺激血管擴(kuò)張，改善受損神經(jīng)段血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與再生。胡成功等[9]研究認(rèn)為，神經(jīng)生長(zhǎng)因子主要是由未成熟的星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌，而電刺激能夠有效抑制神經(jīng)膠質(zhì)酸性蛋白表達(dá)，延緩星形膠質(zhì)細(xì)胞成長(zhǎng)速度，促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子釋放與合成，從而為神經(jīng)再生創(chuàng)造有利環(huán)境。

中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體是由臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液等共同組成的有機(jī)整體，所有的生命活動(dòng)均為五臟六腑各種功能的反映，氣血津液為臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。橈神經(jīng)損傷雖屬于局部損傷，但局部損傷能夠引起經(jīng)絡(luò)堵塞，氣血瘀滯，五臟六腑因氣血循行不流暢而不得濡養(yǎng)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的病理改變。故本病的治療應(yīng)以補(bǔ)氣活血、舒筋活絡(luò)為原則。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，是針對(duì)一側(cè)肢體癱瘓所創(chuàng)立的名方，由黃芪、赤芍、當(dāng)歸尾、地龍、川芎、桃仁和紅花組成，本研究所用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味是在原方基礎(chǔ)上加丹參、淫羊藿、甘草3味藥組成。方中重用黃芪，可大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使血行氣旺，瘀除絡(luò)通，為君藥。當(dāng)歸尾、淫羊藿共為臣藥，其中當(dāng)歸尾活血化瘀而不傷血；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋健骨。赤芍、丹參、地龍、川芎、桃仁、紅花共為佐藥，其中赤芍散瘀鎮(zhèn)痛、清熱涼血；地龍通經(jīng)活絡(luò)、清熱息風(fēng)；丹參、川芎、桃仁、紅花活血行氣、祛風(fēng)止痛。甘草為使藥，具有調(diào)和諸藥之功。諸藥合用，可使氣旺血行，瘀消脈通，筋肉得養(yǎng)，痿證痊愈，共奏補(bǔ)氣活血、舒筋活絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪含有豐富的微量元素硒，能夠顯著改善機(jī)體的免疫功能，并能改善局部神經(jīng)血液循環(huán)，促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)和再生[10]；當(dāng)歸在保護(hù)受損神經(jīng)和促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)和再生方面具有積極的作用，同時(shí)，當(dāng)歸還具有顯著的抗血小板聚集的作用[11]；淫羊藿能夠有效擴(kuò)張周圍血管，提高機(jī)體的免疫力[12]；赤芍具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抗凝和抗血栓的作用[13]；丹參能夠有效促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷后神經(jīng)生長(zhǎng)因子蛋白的表達(dá)，同時(shí)，丹參還能有效降低血液黏稠度，抑制血栓形成，擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)[14]；地龍含有豐富的纖溶酶，因而具有較強(qiáng)的抗凝血和抗血栓作用[15]；川芎具有抗炎、抗凝血、抗血栓形成以及保護(hù)神經(jīng)的作用[16]；桃仁提取物具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝血和抗血栓作用[17]；紅花黃色素能夠有效抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和損傷脊髓周圍組織神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[18]。

神經(jīng)電生理學(xué)是評(píng)估周圍神經(jīng)損傷病情的客觀性指標(biāo)，橈神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查能夠準(zhǔn)備地反映出神經(jīng)損傷的程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SCV、SNAP及DML水平均顯著高于對(duì)照組，且臨床總有效率和橈神經(jīng)功能恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示經(jīng)皮電刺激聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療橈神經(jīng)損傷能夠有效改善神經(jīng)電生理學(xué)，促進(jìn)橈神經(jīng)再生及神經(jīng)支配功能盡快恢復(fù)，療效確切。

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