周世招，李太良，宋成憲

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

枕神經(jīng)痛是指頭枕部的神經(jīng)及其分布區(qū)的疼痛，有枕大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛以及耳大神經(jīng)分布區(qū)疼痛[1]，其中以枕大神經(jīng)痛最為常見。多因半側(cè)或雙側(cè)頭頸部，頭枕下部持續(xù)性發(fā)作，在枕神經(jīng)出口處可有壓痛。近年來人們生活水平的不斷提高，且學(xué)習(xí)、工作壓力不斷增加，導(dǎo)致枕神經(jīng)痛的發(fā)病率日益增多，并且趨于年輕化。目前國內(nèi)報(bào)道治療該病多數(shù)為小針刀和枕神經(jīng)阻滯術(shù)，而有關(guān)手法治療的報(bào)道尚少。我院近來以手法松解椎枕肌治療枕神經(jīng)痛，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年3月—2017年3月在我院康復(fù)科門診就診的枕神經(jīng)痛患者44例，均符合《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[1]枕神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛發(fā)作于頭頸部或枕下部，可放射到顳側(cè)、頭頂及耳部；②疼痛多呈針刺痛或割裂痛，每次發(fā)作可因轉(zhuǎn)頭、咳嗽等誘發(fā)，頭枕部皮膚感覺減退或感覺過敏；③神經(jīng)出口處可有壓痛或放射痛?；颊吣挲g18～75歲，均有一定文化基礎(chǔ)，能配合醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及查體；患者自愿參加本試驗(yàn)，簽署知情同意書。排除顱內(nèi)占位、血管畸形或顱內(nèi)感染、頸椎占位性病變、高血壓、糖尿病、血液瘤、心臟病及妊娠者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組22例，男4例，女18例，年齡18～78(53.18±16.43)歲。對照組22例，男5例，女17例，年齡28～78(58.55±12.98)歲。2組年齡、性別及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)物理治療，每天治療1次，每周治療6次，連續(xù)治療2周。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以手法松解椎枕肌治療。

1.2.1手法松解椎枕肌 ①患者仰臥于治療床上，術(shù)者坐在患者頭部方向上，兩手放置在患者頭枕下，使患者頭部墊在術(shù)者兩手心。輕輕把患者頸部向前仰，達(dá)到適合的曲度。兩手示指、中指、無名指三指分別沿著頭兩旁枕骨下項(xiàng)線至C1橫突連線、C1橫突至C2棘突連線、C2棘突至枕骨下項(xiàng)線連線，用拇指向前向深部按壓或指柔法松解、手法移動(dòng)中在緊張點(diǎn)或勞損點(diǎn)作持續(xù)深部按壓直至肌肉放松。②患者俯臥位于治療床上，雙手放于軀干兩側(cè)，保持放松狀態(tài)；術(shù)者站在患者頭部方向，面對頸部，一手固定頭部，另一手拇指沿著枕后部一側(cè)枕骨下項(xiàng)線至C1橫突連線、C1橫突至C2棘突連線、C2棘突至枕骨下項(xiàng)線連線向內(nèi)下方向深部作按壓和揉法的松解，根據(jù)患者的耐受度控制力度。枕后部另一側(cè)繼續(xù)按照此法進(jìn)行松解。③患者取側(cè)臥位，術(shù)者一手固定頭部，另一手四指沿著枕后發(fā)際線做指柔法松解，此部為椎枕肌的匯集點(diǎn)比較敏感，松解時(shí)速度易慢，力度要適中。松解完一側(cè)可換對側(cè)松解，方法繼續(xù)重復(fù)治療。上述椎枕肌松解手法治療每天1次，每周治療6次，連續(xù)治療2周，力度適中，以患者耐受為宜。

1.2.2常規(guī)物理治療 包括電腦中頻治療儀(型號(hào)：DELL330)和干擾電療法、中藥封包治療儀、磁振熱治療儀(規(guī)格型號(hào)：LGT-2600D)等。①電腦中頻治療儀(型號(hào)：DELL330)和干擾電療法操作方式：取坐位或仰臥位，將連接于儀器的6 cm×9 cm的電極片用對置方式放于患者的枕后部，電流強(qiáng)度患者耐受為主；②中藥封包治療儀和磁振熱治療儀操作方式：取仰臥位，將藥包或磁極片放置于患者的后頸部，兩邊放置毛巾固定，劑量為溫?zé)釣橹?，防止過熱燙傷皮膚。每次20 min，每周6次，連續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后采用視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)測定疼痛程度，基本操作是在紙上畫一條分10段的橫線，一端為0(無痛)，另一端為10(劇痛)，中間表示不同程度的疼痛，讓患者依據(jù)自身感覺在橫線上標(biāo)記。②臨床療效的評(píng)估：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定。 基本控制：頭枕部及其區(qū)域疼痛癥狀完全消失；顯效：頭枕部及其區(qū)域疼痛明顯減輕，偶然有輕微頭痛；好轉(zhuǎn)：頭枕部及其區(qū)域疼痛有所好轉(zhuǎn)，但仍有經(jīng)常頭疼；無效：治療前后無明顯變化。

2 結(jié) 果

2.12組VAS評(píng)分比較 治療前2組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組疼痛評(píng)分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對照組(P<0.05);2組治療前后VAS差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 觀察組療效顯著優(yōu)于對照組(Z=2.056，P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

3 討 論

枕神經(jīng)痛是頭枕部的神經(jīng)及其分布區(qū)的疼痛，尤其以枕大神經(jīng)痛為主[3]。椎枕肌位于枕骨下方，C1—2后方最深面，又稱為枕下小肌群，包括頭下斜肌、頭上斜肌、頭后小直肌、頭后大直肌，左右4塊。這些肌肉都由第一頸神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維和第二頸神經(jīng)的本體感受和疼痛纖維的交通支配置，提供必要的頭部活動(dòng)和穩(wěn)定性[4]。椎枕肌下方有寰椎后弓，有椎動(dòng)脈、枕大神經(jīng)、枕下神經(jīng)和小靜脈經(jīng)過;枕大神經(jīng)是第2頸神經(jīng)后支分支，經(jīng)頭下斜肌和頭后大直肌后下緣，與枕小神經(jīng)內(nèi)側(cè)支重疊于枕下部;枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng)為頸叢的皮支之一，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)區(qū)淺出;枕下神經(jīng)和第3枕神經(jīng)在C1后弓椎動(dòng)脈溝內(nèi)下方發(fā)出，行走于椎枕肌后上方[5]。有研究指出長時(shí)間伏案工作易引起連接于脊髓被膜上的椎枕肌緊張，從而造成損傷[6]，并進(jìn)而卡壓枕神經(jīng)和椎動(dòng)脈[7]。

目前對枕神經(jīng)痛的治療措施的方法研究日益增多，但多偏重于治療手段，缺乏對根源性的病因機(jī)制的影響研究。近年來，治療枕神經(jīng)痛的方法有小針刀，枕神經(jīng)阻滯術(shù)和針灸的報(bào)道[8-10]，也有部分臨床報(bào)道中反映出選取風(fēng)池穴作為主穴進(jìn)行手法治療[11]。孫遠(yuǎn)征等[12]將48例枕神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用針刺郄穴配合電針圍刺治療，對照組采用單純電針圍刺治療，治療組治療1個(gè)療程后VAS評(píng)分和總有效率優(yōu)于對照組。郝麗霞等[13]對枕神經(jīng)痛患者在給予口服加巴噴丁膠囊基礎(chǔ)上聯(lián)合葛根湯加味治療,發(fā)現(xiàn)葛根湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。王成謀等[14]認(rèn)為局部注射麻醉藥物和局部注射肉毒毒素治療枕神經(jīng)痛療效相對較好,而且肉毒毒素注射療效維持時(shí)間相對更長。但從解剖學(xué)角度出發(fā)分析枕神經(jīng)痛的準(zhǔn)確定位有所偏倚，對研究治療方法的發(fā)病機(jī)制有所偏離。

電腦中頻治療儀和干擾電療法有治療作用深和止痛效果顯著的特點(diǎn)，對自主神經(jīng)功能有效調(diào)節(jié)和促進(jìn)血液循環(huán)；中藥封包治療儀能使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加強(qiáng)，降低神經(jīng)的興奮性，降低肌張力，緩解疼痛；磁振熱治療儀能提高止痛物質(zhì)水解酶的活性，使組胺轉(zhuǎn)化達(dá)到止痛效果[15]。

手法松解椎枕肌治療是基于椎枕肌的解剖結(jié)構(gòu)和生理作用的一種治療枕神經(jīng)痛的治療方法，該松解手法針對枕神經(jīng)痛病癥在解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)上以利對癥施術(shù)，可以減輕椎枕肌四塊小肌群的張力，解放受壓迫的神經(jīng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)和新陳代謝，減輕患者的疼痛，有利于頸部的生理運(yùn)動(dòng)。通過了解椎枕肌的解剖結(jié)構(gòu)，生理功能以及枕神經(jīng)的構(gòu)成和走向分布，進(jìn)一步提高枕神經(jīng)痛治療的康復(fù)療效。其治療機(jī)制可能是：①當(dāng)椎枕肌發(fā)生勞損，痙攣或炎癥時(shí)，直接或間接導(dǎo)致分布在其區(qū)域的枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、椎動(dòng)脈受到卡壓，從而引起頭痛等相關(guān)癥狀[16]。根據(jù)椎枕肌的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)位置與枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)的關(guān)系，利用針對椎枕肌的手法治療直接解決與之相關(guān)癥狀。手法松解椎枕肌的治療有效解除椎枕肌及其區(qū)域軟組織的痙攣，清除肌肉及肌筋膜無菌性炎癥，恢復(fù)肌肉的柔軟度，改善頭枕部的血液循環(huán)。②當(dāng)椎枕肌肌力下降時(shí)，失去對頭部活動(dòng)和穩(wěn)定性的維持和保護(hù)，支配椎枕肌的第一頸神經(jīng)和第二頸神經(jīng)的平衡被打破，易發(fā)生頭痛、頭脹、失眠等癥狀。針對椎枕肌的手法松解治療，能有效激活椎枕肌的活性，增強(qiáng)頭枕部深部肌肉的肌力和周圍軟組織彈性，使椎枕肌更加穩(wěn)固，并使得療效更為持久。③頭后小直肌連接于枕骨和硬脊膜，與硬腦膜相續(xù)，可影響腦脊液的波動(dòng)，進(jìn)而引起椎動(dòng)脈和枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)的異常[17]。由于頭后小直肌形狀較小，通過手法松解不僅能控制手法的刺激力度以防止損傷肌肉，而且有助于調(diào)整頭后小直肌與硬脊膜的穩(wěn)固狀態(tài)，使脊髓功能順利協(xié)調(diào)和不受影響。④椎枕肌長期受累，可引起肌筋膜結(jié)締組織慢性無菌性炎癥，由于枕大神經(jīng)的皮下段分支緊密附著在淺筋膜上，從而壓迫枕大神經(jīng)和椎動(dòng)脈，引起頭枕部疼痛。有學(xué)者認(rèn)為椎枕肌是淺背線的核心，能精確調(diào)整頭顱位置[18]。Morikawa等[19]認(rèn)為頸部肌筋膜激痛點(diǎn)按摩能通過前額葉皮質(zhì)改善自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)而減輕疼痛。椎枕肌屬于后淺筋膜鏈的一部分，也是整條筋膜鏈中活動(dòng)最多的。人體日常工作中長期屈曲頸部，使得整條后淺筋膜鏈相對長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，引起頭頸部附近筋膜炎癥，尤其是作為核心肌肉的椎枕肌勞損相對嚴(yán)重。手法松解椎枕肌能消除肌筋膜觸痛點(diǎn)和改善區(qū)域內(nèi)的微循環(huán)，恢復(fù)肌筋膜的張力和順應(yīng)性。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組明顯優(yōu)于對照組；觀察組療效較對照組更顯著。提示手法松解椎枕肌治療枕神經(jīng)痛療效更好，操作簡單，患者依從性好且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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