王 璐，謝文杰，劉 嬌，柳 舟，劉玉蘭，周青山

(武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，并發(fā)癥多，病死率高達30%～70%，ICU住院時間長，花費高[1]。膿毒癥發(fā)生時，炎性反應致炎癥因子增加，腸道內(nèi)環(huán)境平衡紊亂，腸上皮細胞凋亡增多，腸道黏膜屏障受到破壞，腸黏膜通透性發(fā)生改變，致使腸道菌群失調(diào)，進而引發(fā)全身炎癥反應，危及患者生命[2]。目前，臨床尚未成功開發(fā)出有針對性的治療膿毒癥腸道損傷的藥物。小檗堿是中藥黃連的主要成分，系從毛莨科黃連屬植物黃連根和皮中提取的異喹啉類生物堿，已被廣泛應用于治療各種腸道疾病[3]，但是在膿毒癥腸黏膜屏障功能障礙患者中的應用報道較少。因此本研究采用隨機對照雙盲試驗方法，觀察了小檗堿對膿毒癥患者血清中二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平的影響，探討了小檗堿對膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的保護作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年3月1日—2017年4月30日入住武漢大學人民醫(yī)院的76例膿毒癥患者，均參照2016年美國危重病學會(SCCM)、歐洲危重病學會(ESICM)專家推薦的Sepsis 3.0的診斷標準[4]確診。排除近1個月內(nèi)胃腸道手術(shù)史者；胃腸道腫瘤者；近1個月內(nèi)有急性胃腸道疾病者；慢性腎功能不者；未控制的糖尿病患者；長期用免疫抑制劑或免疫功能低下者；入院48h內(nèi)死亡或出院者；不可復蘇的臨終狀態(tài)者；治療過程中自動放棄治療或意外終止者。本研究實施前通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，入組前征得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。按計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字將76例膿毒癥患者隨機分為2組：小檗堿組42例，男22例，女20例；年齡(57.82±10.36)歲；APACHEⅡ評分(17.23±4.42)分，SOFA評分(12.34±3.12)分；感染部位：肺部23例，膽管4例，泌尿道6例，菌血癥5例，皮膚軟組織4例。對照組34例，男18例，女16例；年齡(56.24±13.67)歲；APACHEⅡ評分(18.32±3.79)分，SOFA評分(12.89±3.54)分；感染部位：肺部19例，膽管4例，泌尿道5例，菌血癥3例，皮膚軟組織3例。2組男女比例、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分和感染部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組患者均遵循早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療原則，給予常規(guī)治療。在此基礎上，小檗堿組予以小檗堿(廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H44020751，批號：160207)口服，300 mg/次，3次/d；對照組給予安慰劑口服。2組均連服7 d，研究過程中無中途出院、死亡、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或需要手術(shù)治療者，未觀察到胃腸道不良反應的發(fā)生。

1.3觀察指標 ①采用分光光度計法，嚴格按照美國RD公司的相應檢測試劑盒說明書檢測2組治療前及治療第1，3，5天血清DAO、D-乳酸水平。②統(tǒng)計2組治療第1，3，5天腸功能評分和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率，對比2組患者的預后(第7天APACHEⅡ評分、SOFA評分、住ICU時間、28 d病死率)。腸功能評分以無腹脹，腸鳴音正常為0分；腹脹伴腸鳴音減弱為1分；腹脹明顯伴腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻或應激性潰瘍出血為3分。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受以患者出現(xiàn)腹瀉、誤吸、胃潴留、嘔吐和腹脹等表現(xiàn)為判定標準。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后DAO和D-乳酸水平比較 治療前2組DAO和D-乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。隨著治療時間推移，2組DAO和D-乳酸水平均逐漸下降(P均<0.05)。治療第5天，小檗堿組DAO和D-乳酸水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后DAO和D-乳酸水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療后腸功能評分及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率比較 治療第1天，2組腸功能評分和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療第3天、第5天，小檗堿組的腸功能評分均明顯低于對照組(P均<0.05)；治療第5天，小檗堿組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組預后比較 治療第7天，小檗堿組SOFA評分、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組(P<0.05)；小檗堿組住ICU時間明顯短于對照組(P<0.05)；2組28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組治療后腸功能評分及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療第7天SOFA評分、APACHEⅡ評分及住ICU時間、28 d死亡情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

膿毒癥發(fā)生時，腸道是最易受損的器官之一，其通過腸道缺氧缺血、再灌注損傷、炎癥因子釋放、腸上皮細胞凋亡等機制，引起腸道屏障功能障礙、腸內(nèi)細菌及毒素移位，使腸道成為膿毒癥并發(fā)多器官功能不全最早受累的器官，而且使膿毒癥病程進入惡性循環(huán)[5]。腸道炎癥反應時，大量促炎性細胞因子在腸道中產(chǎn)生和釋放，這些促炎性細胞因子通過肌球蛋白輕鏈激酶使肌球蛋白輕鏈磷酸化，從而下調(diào)緊密連接蛋白的生成或使其結(jié)構(gòu)紊亂，最終使得腸屏障功能受損，緊密連接長度縮短、間隙增寬，通透性增加[6]。目前針對膿毒癥腸黏膜屏障損傷的治療主要包括控制感染和炎癥，早期營養(yǎng)支持、補充谷氨酰胺、補充益生菌等，缺乏有效保護腸黏膜屏障的藥物。因而尋找保護腸黏膜屏障功能的有效藥物對縮短膿毒癥的病程、改善預后具有重要意義。

小檗堿為中藥黃連中提取的一種生物堿，口服后絕大部分以原型從糞便排出，具有抗菌、抗炎、抗腫瘤及調(diào)節(jié)血糖、血脂、免疫功能等作用[7-9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿能減輕內(nèi)毒素誘導的小鼠腸損傷、膿毒癥性腸損傷,并抑制腸上皮細胞凋亡[10]。小檗堿與育亨賓聯(lián)合能顯著降低膿毒癥小鼠的病死率；小檗堿單用可使膿毒癥小鼠脾細胞Bim表達下調(diào)、線粒體Bax蛋白表達下降，且Caspase-9的活性降低，其可以通過抑制細胞內(nèi)源性凋亡途徑參與膿毒癥誘導的脾細胞凋亡過程[11]。談善軍等[12]報道，腹腔暴露后膿毒癥大鼠給予小檗堿干預后，血清D-乳酸水平、腸道FD4清除率和腸黏膜損傷Chiu評分均有所降低，且中、高劑量組最為顯著。Gun等[13]研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿可以降低內(nèi)毒素小鼠模型的腸黏膜屏障通透性。

腸黏膜屏障功能監(jiān)測包括腸黏膜通透性測定、細菌易位、血漿內(nèi)毒素含量、腸黏膜組織學觀察等。臨床上準確檢測腸黏膜屏障功能較困難，多通過DAO和循環(huán)D-乳酸評估腸道上皮的滲透性能，從而間接評估腸黏膜的屏障功能[14]。腸黏膜屏障受損時，DAO釋放入血，導致血漿和腸腔DAO活性增高而腸黏膜內(nèi)DAO活性降低，DAO在外周血中活性穩(wěn)定，因此通過檢測外周血DAO活性可以反映腸黏膜屏障功能。D-乳酸是腸道細菌代謝裂解的產(chǎn)物，腸道發(fā)生缺血性損傷時，腸道內(nèi)細菌大量繁殖，產(chǎn)生大量D-乳酸同時腸黏膜細胞損傷，腸道通透性增加，D-乳酸進入血循環(huán)，因此測定D-乳酸可反映腸黏膜損傷程度和腸通透性變化。上述2種指標成為目前客觀評價腸屏障功能較好的指標。

大量臨床研究表明小檗堿口服后的主要不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應和輕度的腎臟炎癥等，但不良反應程度較輕，患者可以耐受，安全性較高[15]。因此本研究將小檗堿應用于膿毒癥患者中，結(jié)果顯示治療第5天小檗堿組DAO活性及D-乳酸濃度均明顯低于對照組；治療第3天、第5天，小檗堿組的腸功能評分均明顯低于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率均明顯高于對照組；治療第7天，小檗堿組SOFA評分、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組；小檗堿組住ICU時間明顯短于對照組；2組28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示小檗堿可以保護膿毒癥患者腸黏膜屏障功能，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率，為探索改善膿毒癥相關性腸功能損害的預后提供了新思路。但由于研究條件的局限，本實驗結(jié)果只能作為初步的經(jīng)驗參考，今后還需要加大樣本量，進一步確認小檗堿的治療效果，探討小檗堿保護腸黏膜屏障的作用機制。

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