魏偉

（菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東 菏澤 274000）

隨著微創(chuàng)技術與手術器械的發(fā)展，腹腔鏡手術已經廣泛應用于除晚期腫瘤外的大部分開腹實施的婦科手術中[1]。卵巢良性腫瘤是婦科常見病，腫瘤增大癥狀明顯時需手術剝除，多發(fā)生于育齡期女性，對卵巢結構與功能保留及創(chuàng)口美容效果要求較高[2]。傳統的多孔腹腔鏡技術傷口小故瘢痕少，手術視野經局部放大利于操作，手術精細程度的提高減少了術中出血和術后疼痛程度，損傷小且并發(fā)癥少利于身體恢復，從而縮短住院時間[3]。這些優(yōu)點可基本滿足青年女性患者的需求，使腹腔鏡技術逐漸取代開腹手術成為良性卵巢腫瘤的常用標準治療技術[3]。經臍單孔腹腔鏡技術是指將手術器械通過臍部單個切口置入的單孔多通道設備置入手術部位并完成操作，切除組織也通過臍部單孔取出，是更為微創(chuàng)的術式，利用臍部是天然瘢痕的特點，實現了無瘢痕手術的理念[4]。最早應用經臍單孔腹腔鏡技術的是輸卵管結扎術，近年來逐漸在不同科室廣泛開展[5]。為探討經臍單孔腹腔鏡技術在卵巢良性腫瘤治療中的臨床應用價值，本研究將經臍單孔腹腔鏡技術與多孔腹腔鏡技術的臨床療效進行對比。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年2月-2016年8月在菏澤市牡丹人民醫(yī)院（菏澤醫(yī)學?？频慕虒W醫(yī)院）婦科接受腹腔鏡手術治療的卵巢良性腫瘤患者147例。其中，自愿接受經臍單孔腹腔鏡手術患者60例，自愿接受三孔腹腔鏡手術患者87例。按自愿接受術式不同分為兩組，觀察組接受經臍單孔腹腔鏡手術，對照組接受三孔腹腔鏡手術。根據本研究的病例選擇標準和兩組患者的一般資料無差異原則最終確定接受微創(chuàng)手術治療的卵巢良性腫瘤患者82例，每組各41例病例資料，年齡21～53（34.25±9.33）歲，體質指數（body mass index，BMI）為（21.64±2.37）kg/m2，病程0.3～19.0個月，平均（3.59±4.11）個月，卵巢腫瘤直徑為3.24～9.86 cm，平均（5.81±3.46）cm。卵巢腫瘤類型：卵巢漿液性囊腺瘤34例、卵巢黏液性囊腺瘤26例、成熟畸胎瘤20例、卵巢纖維瘤2例。兩組患者年齡、BMI、病程、腫瘤直徑及病理類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者自愿參加研究并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院的倫理委員會審查并批準。

1.2 病例選擇標準

選擇標準：一般狀況良好的擇期手術患者；卵巢腫瘤直徑≤10 cm；無盆腔粘連等復雜婦科疾病史；患者BMI＜30 kg/m2，術前血、尿常規(guī)、血生化與電解質指標、凝血功能指標、心電圖與胸透均正常。排除標準：急診手術患者；卵巢巧克力囊腫患者；既往有精神疾病史；有長期服用抗凝藥物史；有明顯腹腔鏡手術禁忌證；患有嚴重全身疾病患者。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術方法

兩組手術均由同一組醫(yī)師完成，操作熟練且配合良好。對照組接受三孔腹腔鏡手術，手術方法：常規(guī)術前準備，氣管插管全麻，患者取平臥位，于臍下10 mm做縱向切口導入腹腔鏡，反麥氏點做10 mm切口置入穿刺套管，右旁正中線與恥骨聯合上方20 mm交點處行5 mm切口置入第二個穿刺導管，接通氣腹管使氣腹壓力增至13 mmHg，插入腹腔鏡探頭做腹腔及盆腔探查，置入分離鉗等器械剔除腫瘤，雙極電凝或“8”字縫合對活動性出血進行止血，吸收縫合線縫合使卵巢成形，腫物放入無菌袋自切口完全取出，沖洗盆腔，撤出器械，用可吸收線逐層關閉切口。觀察組接受經臍單孔腹腔鏡手術，手術方法：常規(guī)術前準備，氣管插管全麻，患者取頭低足高15°位，于臍部正中做約20 mm的縱形切開，直視下逐層入腹，將帶有單孔多通道套管的導引器引導入腹腔，卸載引導器并固定單孔多通道套管與外環(huán)，插入腹腔鏡探頭探查腹腔及盆腔，置入分離鉗等器械剔除卵巢腫物，雙極電凝止血，吸收縫合線縫合使卵巢成形，腫物放入無菌袋自臍部切口完全取出，沖洗盆腔，撤出器械，可吸收線逐層關閉切口。

1.4 主要觀察指標

觀察比較兩組手術效果（手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間），術后24和72 h疼痛程度，術中與術后并發(fā)癥（腸損傷、切口感染、切口疝、出血、高碳酸血癥、氣體栓塞和皮下氣腫），術后美容滿意度評分，術后1個月卵巢功能（血雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素水平）。其中疼痛程度評價采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），分值0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛?；颊吒鶕弁闯潭仍?0 cm的直尺上標出記號，對應刻度為分值；術后美容滿意度評分分值1～5分，包括非常不滿意為1分、不滿意為2分、基本滿意為3分、滿意為4分和非常滿意為5分。

1.5 統計學方法

本研究數據應用SPSS 19.0統計軟件進行處理分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較

兩組手術過程順利，沒有中轉開腹或增開穿刺孔，術中與術后均無腸損傷、切口感染、切口疝、出血、高碳酸血癥、氣體栓塞和皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后排氣時間與住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后疼痛評分與美容滿意度評分比較

觀察組術后24和72 h VAS評分均明顯低于對照組，術后美容滿意度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組術后72 h VAS評分明顯低于24 h VAS評分（t=24.67，16.11；P=0.000）。見表3。

2.3 兩組患者術后卵巢功能比較

術前與術后兩組患者間雌二醇、卵泡刺激素與黃體生成素水平無明顯差異（P＞0.05）；觀察組和對照組患者術后雌二醇水平較術前明顯降低（t=25.48，28.01；P=0.000），卵泡刺激素與黃體生成素水平較術前明顯升高（t=5.43，6.64；42.79，54.77；P=0.000）。見表4。

表2 兩組患者手術效果比較 （±s）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術效果比較 （±s）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 術后排氣時間/h 術后住院時間/d觀察組（n=41） 63.25±8.04 30.80±2.63 13.27±1.32 2.69±1.48對照組（n=41） 61.16±7.52 31.49±1.95 16.30±2.46 3.57±1.73 t值 2.48 1.54 6.71 15.34 P值 0.034 0.156 0.000 0.000

表3 兩組患者術后疼痛與美容滿意度評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative pain and beauty satisfaction between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術后疼痛與美容滿意度評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative pain and beauty satisfaction between the two groups （score，±s）

注：?為與術后24 h VAS，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別 術后24 h VAS 術后72 h VAS 術后美容滿意度評分/分觀察組（n=41） 2.52±1.30 1.15±1.03? 4.51±0.37對照組（n =41） 4.72±1.69 2.83±1.78? 3.25±0.32 t值 21.11 22.15 19.82 P值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者卵巢功能比較 （±s）Table 4 Comparison of ovarian function between the two groups （±s）

表4 兩組患者卵巢功能比較 （±s）Table 4 Comparison of ovarian function between the two groups （±s）

注：?為與同組間術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

雌二醇/（pmol/L） 卵泡刺激素/（u/L） 黃體生成素/（u/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=41） 329.15±36.07 314.32±30.63? 11.95±3.86 14.61±3.65? 7.42±1.81 9.73±2.24?對照組（n=41） 330.21±33.53 313.58±27.44? 12.13±3.72 15.13±3.55? 7.36±1.79 9.81±2.15?t值 1.83 1.54 0.35 0.96 1.86 1.84 P值 0.097 0.156 0.734 0.360 0.092 0.096組別

3 討論

早期研究表明經臍單孔腹腔鏡技術比傳統多孔腹腔鏡技術具有手術創(chuàng)口更美觀、術后疼痛程度更輕、患者康復時間較短和患者對手術滿意度較高等潛在優(yōu)勢[5]。本研究結果顯示，接受單孔腹腔鏡手術的觀察組后排氣時間和住院時間較對照組明顯縮短，術后24和72 h的疼痛程度明顯減輕，說明接受單孔腹腔鏡手術的患者身體恢復所需時間短，可能原因是單孔腹腔鏡手術的切口僅在臍部一處，孔道少且孔徑小，并且進行筋膜內縫合，對腹壁的損傷小可以保持腹壁完整性，并且良好的手術視野視覺暴露效果和閉合的入路大大降低了手術區(qū)域污染與感染的風險，同時由于手術切口小，術后疼痛程度輕從而減少了手術過程中與術后麻醉與鎮(zhèn)痛藥物的用量，以上這些優(yōu)勢使患者術后疼痛程度明顯減輕，腸通氣時間縮短，均有利于患者身體恢復。但本研究結果顯示單孔腹腔鏡觀察組的手術時間明顯長于對照組，同一組醫(yī)師完成排除了醫(yī)師技術不熟練的可能，分析其原因可能是所用器械均從一個切口進入腹腔，避免不了“筷子效應”或“同軸平行”問題，同時器械和探頭在同一直線水平，缺乏空間立體感，給術者對空間位置和距離的判斷帶來一定影響，但這些問題隨著醫(yī)師經驗的豐富、技術水平和操作熟練程度的提高均可以得到解決，手術時間也可以相應縮短。另外手術時間跟病種的選擇密切相關，單孔腹腔鏡技術起步于婦科，目前已經在普外科和泌尿外科的多種疾病的治療中廣泛開展，在婦科領域又逐漸引起重視，尤其是專用手術器械的開發(fā)，有效避免了氣腹手術帶來的氣腹盲穿損傷周圍臟器、影響膈肌運動、漏氣和心肺功能干擾的問題[6]。

卵巢良性腫瘤主要包括囊腫和畸胎瘤，組織內有大量液體和毛發(fā)或較大牙齒和頭節(jié)，單孔腹腔鏡手術可以一次性將這些組織取出，方便快捷[7]。COLLINS等[8]報道單孔腹腔鏡手術卵巢囊腫剝除與縫合成型術與傳統多孔腹腔鏡技術比較并不增加患者術后卵巢功能低下的發(fā)生概率。本研究將反映卵巢功能的血雌二醇、卵泡刺激素與黃體生成素水平作為指標進行術前與術后的檢測，同時為了剔除手術應激因素對卵巢功能的影響，研究選擇術后1個月作為檢測時間點，結果顯示，手術前后單孔腹腔鏡觀察組與多孔腹腔鏡對照組間在術前和術后血雌二醇、卵泡刺激素與黃體生成素水平無明顯差異，說明兩種技術對卵巢功能的影響相同；但結果還顯示觀察組與對照組患者術后血雌二醇水平較術前明顯降低，而血卵泡刺激素與黃體生成素水平較術前明顯升高，說明手術對卵巢功能有一定影響，可能原因是腫物剝除時會帶有一些周圍正常組織，卵巢本身體積不大，失去一部分組織會影響功能的發(fā)揮，導致雌二醇的分泌減少，由于血中雌二醇水平降低，正反饋作用于下丘腦與腦垂體性腺軸，使血液中卵泡刺激素與黃體生成素水平升高，促進卵巢功能的恢復。同時也應考慮到患者的個體差異和雌激素在體內的周期性波動，本研究選取的術后1個月進行觀測可以減少此類因素對研究結果的影響。

大多數育齡期女性除了對生育功能保留的要求外還有對美的追求，幾乎接近無瘢痕的單孔腹腔鏡技術受到廣大中青年女性的青睞[9]。本研究結果顯示，觀察組患者的術后美容滿意度評分明顯高于對照組，說明單孔腹腔鏡技術有更好的美容效果。但單孔腹腔鏡技術同樣需要氣腹，本研究結果顯示兩組患者術后均未發(fā)生高碳酸血癥、氣體栓塞和皮下氣腫等腹腔鏡技術特有的并發(fā)癥。目前已有研究報道無氣腹的單孔腹腔鏡技術在卵巢囊腫治療中的實踐[10]。王康等[11]報道了單孔懸吊腹腔鏡輔助技術治療良性卵巢腫瘤，應用腹壁提拉器，將穿刺點改為麥氏點或反麥氏點，應用普通腹腔鏡器械完成了手術，降低了手術費用，患者對手術效果滿意，但手術視野暴露不充分這一問題無法解決，不適用于惡性腫瘤等對術野要求較高的手術。本研究結合筆者前期的腹腔鏡手術經驗發(fā)現，手術操作精細熟練可減少術后腹腔鏡特有并發(fā)癥的發(fā)生率，將三維立體電發(fā)光頭盔式顯示器和三維微創(chuàng)手術內鏡相結合可以解決術野暴露不良問題。

綜上所述，單孔腹腔鏡技術已逐漸成熟，手術儀器與器械的不斷完善可以逐步克服現有問題。本研究結果顯示更好的手術效果、更小的術后疼痛程度和更高的患者滿意度使單孔腹腔鏡技術在卵巢良性腫瘤的治療中值得臨床推廣與實踐。

參 考 文 獻：

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