單賢貞，周友龍，王銀海，徐宏偉，吳堅(jiān)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長(zhǎng)興分院 骨科，浙江 湖州 313100）

脛骨平臺(tái)骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP）為骨科臨床治療中一種常見骨折類型，撞擊、交通事故、砸壓和墜落等為導(dǎo)致骨折發(fā)生的主要原因[1]。FTP為一種高能量損傷，通?；颊邥?huì)伴有膝關(guān)節(jié)韌帶、軟組織、半月板和滑膜等損傷，治療過程中，骨折復(fù)位、固定穩(wěn)定的維持均存在較大難度[2]。對(duì)該類患者行傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且安全性較低。因此，須加強(qiáng)對(duì)FTP更加有效、安全的治療方式進(jìn)行深入研究。本研究主要探討將關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)應(yīng)用于FTP治療的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取68例于2015年4月-2016年8月在本院骨科接受手術(shù)治療的FTP患者作為對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：擁有完整、有效臨床資料者，SchatzkerⅡ～Ⅳ型骨折膝關(guān)節(jié)囊完整且無開放性關(guān)節(jié)損傷者，無明顯手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折，多發(fā)性骨折，腦外傷等重要臟器損傷，有嚴(yán)重心、肺功能障礙者，術(shù)前膝關(guān)節(jié)腫脹未消退者，全程支架外固定治療者，陳舊性骨折者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將68例患者分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34）。觀察組男22例，女12例；年齡20～67歲，平均（32.7±2.5）歲；致傷原因：交通事故傷18例，墜落傷9例，重物砸傷7例；受傷至入院時(shí)間為1～6 d，平均（3.4±0.6）d。對(duì)照組男20例，女14例；年齡19～69歲，平均（33.1±2.2）歲；致傷原因：交通事故傷17例，墜落傷10例，重物砸傷7例；受傷至入院時(shí)間為1～5 d，平均（3.3±0.5）d。在患者一般資料構(gòu)成對(duì)比上，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔?duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組后，觀察組行關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)行小切口鋼板固定術(shù)。麻醉后，患者保持仰臥位，行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡放置，仔細(xì)觀察受術(shù)者關(guān)節(jié)腔、骨折處、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織狀況等，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。前后交叉、側(cè)副韌帶及半月板存在損傷者，行針對(duì)性修補(bǔ)。選擇于脛骨骨前外側(cè)近端行切口切開操作，于該切口近端橫行切開一個(gè)膝關(guān)節(jié)切口，行微創(chuàng)手術(shù)處理。外部皮質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)為球囊擴(kuò)張時(shí)，避免皮質(zhì)破裂。臨時(shí)固定皮質(zhì)骨螺釘可根據(jù)實(shí)際需要，對(duì)鋼板高度進(jìn)行合理調(diào)整，將兩枚克氏針置入骨折塌陷平臺(tái)下方前后側(cè)，為后續(xù)操作創(chuàng)造更好條件。在C型臂透視下行定位，明確最佳的球囊進(jìn)針角度，在X線引導(dǎo)下，將球囊放置于平臺(tái)塌陷中心部分，并保證其與周圍保持平行。憑借關(guān)節(jié)鏡對(duì)球囊擴(kuò)張情況進(jìn)行合理控制，并行相關(guān)操作。

對(duì)照組行傳統(tǒng)切開手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，消毒、鋪巾、麻醉等常規(guī)操作。選擇于膝前外側(cè)行切口切開，順著半月板將關(guān)節(jié)囊打開，提出半月板，充分暴露關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面塌陷，且存在骨折劈裂者，行關(guān)節(jié)面、骨折復(fù)位，行固定，在C型臂透視下行復(fù)位和鋼板、螺釘固定。

術(shù)后兩組均給予足量抗生素抗感染，并根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)估

①觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)；②隨訪12～24個(gè)月，平均（18.6±5.5）個(gè)月，根據(jù)改良美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）[3]，對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：HSS≥85分；良：70～84分；中：60～69分；差：＜60分；③術(shù)前、術(shù)后均選用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（short form 36 questionnaire，SF-36）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)對(duì)比分析；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)對(duì)比分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組患者手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后8個(gè)月，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.18%，對(duì)照組為70.59%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量改善效果比較

兩組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組SF-36中各維度評(píng)分均有明顯提高，且評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups （±s）

組別 術(shù)中出血量/ml 手術(shù)時(shí)間/min 下床活動(dòng)時(shí)間/d 術(shù)后引流量/ml對(duì)照組（n=34） 54.7±5.8 92.3±12.4 6.3±1.6 45.4±7.7觀察組（n=34） 46.7±7.4 83.5±10.5 4.8±1.5 38.8±7.9 t值 4.96 5.43 3.99 3.49 P值 0.001 0.000 0.001 0.001

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 例（%）Table 2 Comparison of the recovery of knee joint function between the two groups n（%）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后SF-36評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SF-36 scores before and after treatment between the two groups （score，±s）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后SF-36評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SF-36 scores before and after treatment between the two groups （score，±s）

組別 心理功能 生活狀態(tài) 軀體功能 社會(huì)功能術(shù)前觀察組（n=34） 33.6±5.8 31.8±4.6 22.8±4.3 34.3±5.6對(duì)照組（n=34） 32.2±5.4 30.8±4.4 22.7±4.5 34.7±5.6 t值 1.03 0.92 0.09 0.29 P值 0.676 0.404 0.521 0.487術(shù)后觀察組（n=34） 66.7±3.2 55.0±2.7 43.2±3.6 58.5±4.1對(duì)照組（n=34） 40.4±3.4 37.3±2.1 26.7±2.8 42.4±3.3 t值 32.84 30.17 21.10 17.84 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

FTP為一種由多種外傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，在骨科臨床治療中較為常見。FTP發(fā)生后會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性產(chǎn)生嚴(yán)重影響，該類患者通常還會(huì)伴有一定程度的半月板、軟骨和韌帶等損傷，治療難度較大[4]。有報(bào)道指出，F(xiàn)TP發(fā)生后，如患者無法及時(shí)得到有效治療，可引發(fā)不可逆的膝關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致患者身心健康遭受嚴(yán)重影響，降低患者生活質(zhì)量[5]。手術(shù)治療方式的選擇對(duì)FTP治療、預(yù)后效果的提高均極為重要。目前，臨床上主要應(yīng)用切開手術(shù)為治療FTP傳統(tǒng)方式。該種方式的應(yīng)用能夠取得一定療效，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多。徐亞風(fēng)等[6]研究均顯示，選用切開手術(shù)方式對(duì)FTP患者進(jìn)行治療，術(shù)后患者往往無法進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間。

應(yīng)用切開手術(shù)對(duì)FTP患者進(jìn)行治療時(shí)，能夠取得一定療效，但諸多研究結(jié)果均顯示手術(shù)安全性相對(duì)較差，預(yù)后效果受到一定影響[7-8]。本研究中，對(duì)照組患者接受切開手術(shù)治療后，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率僅為70.59%。關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)疾病的臨床診斷及治療中均發(fā)揮著重要作用[7-8]。因此，關(guān)節(jié)鏡下行球囊成形術(shù)在FTP患者臨床治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用。該種術(shù)式的應(yīng)用不僅可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后引流量，縮短患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)還可促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到更大程度的恢復(fù)。本研究中，選用關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)方案對(duì)34例患者進(jìn)行治療后，觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，所有患者術(shù)后均可及時(shí)行早期功能康復(fù)鍛煉。

與切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)應(yīng)用于FTP治療的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：①創(chuàng)傷微小，可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)實(shí)施有效清理，了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，并及時(shí)給予針對(duì)性處理；術(shù)中，能夠細(xì)致觀察到骨折塌陷復(fù)位情況，同時(shí)可直接觀察球囊的擴(kuò)張情況，并對(duì)其擴(kuò)張程度進(jìn)行有效控制，這可有效預(yù)防脛骨平臺(tái)抬高不足、抬高過度等情況發(fā)生，使脛骨平臺(tái)解剖復(fù)位效果更加理想，保證關(guān)節(jié)面的平整性[9]；②行球囊擴(kuò)張，能夠獲得強(qiáng)度支撐，大大降低關(guān)節(jié)面部位發(fā)生再次塌陷風(fēng)險(xiǎn)；患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度；③對(duì)不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)骨折患者行手術(shù)治療后，患者能夠及時(shí)行早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)其功能得到更大程度恢復(fù)；通過實(shí)施膝關(guān)節(jié)鍛煉，關(guān)節(jié)囊滑液分泌可得到有效刺激，使關(guān)節(jié)面得到潤(rùn)滑，為關(guān)節(jié)面軟骨提供營(yíng)養(yǎng)，有效預(yù)防關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮發(fā)生[10-11]；④微創(chuàng)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定的實(shí)施具有靈活性，可促進(jìn)骨折處血運(yùn)破壞得到有效減少，縮短手術(shù)操作時(shí)間，有效預(yù)防感染及關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，使患者術(shù)后能夠進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，加快骨折愈合速度，降低術(shù)后殘疾率。同時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)期間，骨折界面會(huì)產(chǎn)生一定應(yīng)力，該應(yīng)力有利于軟骨缺損處間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)而使患者關(guān)節(jié)面功能、膝關(guān)節(jié)功能可在較短時(shí)間內(nèi)盡快恢復(fù)，預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[12]。在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)FTP患者行球囊成形術(shù)治療，同時(shí)具備關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、球囊成形術(shù)兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，因而能夠取得更理想的效果。李冬堯等[13]研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行治療，能夠獲得更加理想的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且可促進(jìn)患者生活質(zhì)量得到更大程度提高。張會(huì)久等[14]研究也表明，選用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行治療，患者骨折愈合效果更加理想，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)94.53%。本研究顯示，對(duì)觀察組患者行關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)治療后，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.18%，明顯高于對(duì)照組的70.59%，且術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組。由此可知，行關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)治療，可促進(jìn)FTP患者肢體功能得到更大程度好轉(zhuǎn)，可使患者生活質(zhì)量得到有效提高。值得注意的是該種術(shù)式主要適用于簡(jiǎn)單類型的脛骨平臺(tái)骨折，不適用于復(fù)雜、粉碎、后側(cè)平臺(tái)骨折患者的治療。在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的基礎(chǔ)上選擇合理的術(shù)式實(shí)施治療才能保證治療效果得到有效提高。

綜上所述，對(duì)FTP患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下球囊成形術(shù)治療，能夠取得更加理想的療效，促進(jìn)患者肢體功能得到更大程度改善，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高具有重要意義。因此，該種治療方式具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)：

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