牛放，孫誠誼，曾文英，韓民

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004）

我國已步入人口老齡化國家，老年人膽胰疾病患者明顯增多，由于身體機能儲備逐漸下降，常有較多合并癥，手術(shù)及麻醉風(fēng)險較高，手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率隨著年齡同步上升。老年人膽胰疾病的發(fā)病特點使治療風(fēng)險加大，一方面老年人對一般癥狀反應(yīng)不敏感，容易延誤診斷和治療：另一方面診斷明確后由于擔(dān)心手術(shù)的高風(fēng)險，更傾向于保守治療，容易錯失治療最佳時機，當(dāng)不得不采取手術(shù)治療時，身體的基本狀況可能更差，此時緩解威脅生命的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量成為當(dāng)務(wù)之急[1]。但是，近年來的研究及實踐已經(jīng)證實，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下機械碎、取石，良惡性狹窄的支架置入等可以取得和外科傳統(tǒng)手術(shù)一樣的治療效果[2]。加速康復(fù)外科（enhanced recover after surgery，ERAS）理念由KEHLET教授首次提出[3]，至今應(yīng)用于臨床已近20年，多個外科領(lǐng)域已開展[4-10]。2016年1月，國內(nèi)專家首次制定了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識（2015版）》[11]，目前國內(nèi)外ERAS理念下治療性ERCP的臨床研究報道較少，尤其是老年患者ERAS下行ERCP的安全性和有效性研究。本文將本院近2年采取治療性ERCP的ERAS與非ERAS老年膽胰疾病患者和ERAS中青年患者進行比較，回顧性分析ERAS理念下治療性ERCP應(yīng)用于老年膽胰疾病患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科2015年1月-2016年12月ERCP治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合膽道、胰腺疾病，行ERCP；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；合并嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重感染；相關(guān)藥物過敏史及禁忌；孕婦乳母等，共納入320例。依據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織確定新的年齡分段及是否應(yīng)用ERAS分為3組：2016年4月－2016年12月行ERAS，年齡≥75歲老年組58例（觀察組A組）；年齡＜60歲中青年組202例（對照組B組）；2015年1月－2015年12月行傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理，年齡≥75歲老年組60例（對照組C組）。

1.2 ERCP觀察指標(biāo)及診治

收集觀察3組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后ERAS相關(guān)指標(biāo)。操作難度按COTTON等[12]制定的難度分級標(biāo)準(zhǔn)劃分為5級；術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）分為輕度、中度、重度三級；并發(fā)癥按照COTTON等[12]制定的標(biāo)準(zhǔn)劃分種類及程度。所有患者簽署知情同意書，ERCP操作均由具有10年以上操作經(jīng)驗的同一醫(yī)師進行。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，出現(xiàn)并發(fā)癥，立即給予相應(yīng)處理。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生活基本自理，體溫正常；無須補液治療，正常飲食；器官功能良好；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制；能正常進食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無感染。

1.3 ERCP操作方法

患者取俯臥位或半俯臥位，給予靜脈全身麻醉。本組大多數(shù)膽總管結(jié)石病例直接用弓形乳頭切開刀先行ERCP 檢查證實，然后根據(jù)乳頭的形態(tài)、結(jié)石的大小選擇切開乳頭括約肌的長度，使用網(wǎng)籃及氣囊結(jié)合取出結(jié)石。若膽總管下段壺腹部結(jié)石嵌頓，乳頭明顯增大水腫等選擇性膽管插管困難（difficult selective biliary cannulation，DSBC），則先行十二指腸乳頭預(yù)切開（Pre-cut）或開窗術(shù)取出嵌頓結(jié)石，再行ERCP檢查證實。若結(jié)石過大時網(wǎng)籃遠端連接絞盤將其“由大碎小”后取出。ERCP顯示惡性膽道梗阻，則在導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過狹窄梗阻段置入鼻膽引流管或塑料支架至肝內(nèi)或肝總管，作為術(shù)前減黃。小部分惡性梗阻性黃疸的患者，手術(shù)前評價切除病灶成功率較低，加之高齡，不考慮手術(shù)治療的則置入永久性金屬膽道支架。

1.4 ERAS組圍手術(shù)期處理措施

與傳統(tǒng)圍手術(shù)期相比，ERAS組增加如下處理措施：術(shù)前針對ERCP操作的必要性、常規(guī)流程、風(fēng)險、目的及主要內(nèi)容、出院標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)前后疼痛及營養(yǎng)等內(nèi)容宣教；禁食≥6 h，2或3 h口服10%葡萄糖或木糖醇300 ml（接臺患者增加最高至500 ml），禁飲≥2 h；無需腸道準(zhǔn)備；呼吸功能訓(xùn)練器鍛煉呼吸功能；對存在高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下者術(shù)前30 min預(yù)防性予以廣譜抗生素靜脈滴注，選擇標(biāo)準(zhǔn)按抗生素使用的要求；術(shù)前30 min帕瑞昔布鈉注射液40 mg（靜脈注射），行麻醉前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。術(shù)中控制性輸液4～6 ml/（kg·h）；必要時放置鼻膽管。術(shù)后當(dāng)天至第3天，每12 h使用帕瑞昔布鈉注射液40 mg（靜脈注射，上午9點及晚上9點），第4天開始根據(jù)疼痛評分使用，如仍在4分以上，繼續(xù)使用帕瑞昔布鈉注射液40 mg，每12 h靜脈注射，直至疼痛明顯緩解；嚼口香糖促進胃腸蠕動；手術(shù)準(zhǔn)備日口服質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）1次，艾司奧美拉唑40 mg減輕應(yīng)激反應(yīng)；禁食靜脈滴注PPI，每天2次艾司奧美拉唑40 mg+100 ml生理鹽水；恢復(fù)進食后繼續(xù)口服PPI，艾司奧美拉唑40 mg；Caprini評分0或1分，低危，預(yù)防性抗凝行早期按摩、盡早活動、物理預(yù)防；≥3分需藥物預(yù)防，術(shù)前2～12 h克賽皮下注射0.4 ml，1次/d，至出院/術(shù)后14 d；高?；颊呗?lián)合機械措施（間歇性充氣壓縮泵/彈力襪）；地塞米松或5-HT3拮抗劑術(shù)中干預(yù)預(yù)防惡心嘔吐，術(shù)后按需給予5-HT3拮抗劑；術(shù)后24 h，如無腹脹、惡心和嘔吐等，引流袋內(nèi)引出液體量＜10 ml，拔除鼻膽管，逐步進飲食；術(shù)后取半臥位，6 h后在護理人員陪同下床旁活動，記錄活動量，逐步過渡到自主活動；目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈輸液以補充足夠的熱卡為原則，靜脈治療性補液按評估進行；出院建立個人檔案及隨訪單，電話隨訪7 d，關(guān)注患者疼痛、飲食等，30 d隨訪，關(guān)注患者恢復(fù)以及有無再入院、死亡等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料用率表示；組間計量資料比較應(yīng)用t檢驗；組間計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERAS老年組和中青年組的臨床指標(biāo)比較

術(shù)前ERAS老年組的膽管癌、合并的心律失常、冠心病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肝功能障礙、營養(yǎng)篩查評分≥3分、ASA評分Ⅲ度和Child-Pugh評分A級發(fā)生率明顯多于中青年組；惡心嘔吐和腹痛、營養(yǎng)篩查評分＜3分和ASA評分中的Ⅰ度發(fā)生率明顯少于中青年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中ERAS老年組DSBC中十二指腸憩室（juxta-ampullary duodenal diverticulum，JAD）內(nèi)緣或底部乳頭的發(fā)生率明顯多于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后ERAS老年組持續(xù)心電監(jiān)護和首次排氣時間明顯長于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ERAS老年組成功率、失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為91.38%（53/58）、8.62%（5/58）和 3.45%（2/58），中青年組為 96.53%（195/202）、3.47%（7/202）和4.95%（10/202），以及兩組并發(fā)胰腺炎、出血、穿孔、感染發(fā)生率及并發(fā)癥各級程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～3。

2.2 ERAS老年組和傳統(tǒng)老年組臨床指標(biāo)比較

術(shù)前ERAS老年組禁食及禁飲時間短于傳統(tǒng)老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中ERAS老年組手術(shù)操作時間長于傳統(tǒng)老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組差異指標(biāo)不影響比較，具有較好的可比性。術(shù)后ERAS老年組輕度疼痛明顯多于傳統(tǒng)老年組，中、重度明顯少于傳統(tǒng)老年組；ERAS老年組阿片類藥物使用率、鼻膽管留置、首次下床活動、首次排氣、總住院及術(shù)后住院時間明顯少于傳統(tǒng)老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4～6。

表1 術(shù)前A組和B組患者的臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical indexes between group A and group B before procedure

表2 術(shù)中A組和B組患者的臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of clinical indexes between group A and group B during procedure

表3 術(shù)后A組和B組患者的臨床指標(biāo)比較Table 3 Comparison of clinical indexes between group A and group B after procedure

表4 術(shù)前A組和C組患者的臨床指標(biāo)比較Table 4 Comparison of clinical indexes between group A and group C before procedure

表5 術(shù)中A組和C組患者的臨床指標(biāo)比較Table 5 Comparison of clinical indexes between group A and group C during procedure

表6 術(shù)后A組和C組患者的臨床指標(biāo)比較Table 6 Comparison of clinical indexes between group A and group C after procedure

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP的治療作用隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)已占據(jù)了重要的醫(yī)療地位。在同樣適宜開腹手術(shù)、腹腔鏡、ERCP治療時，ERCP以其微創(chuàng)、有效、住院時間短和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，成為較多膽胰疾病患者治療的首選，尤其是對于不適宜手術(shù)的老年患者，有著無可替代的優(yōu)勢[5-7]。同時，ERAS理念的合理應(yīng)用能夠優(yōu)化老年患者圍手術(shù)期處理，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，加速患者康復(fù)。ERAS的主要內(nèi)容包括：運用多模式充分術(shù)后鎮(zhèn)痛；早期下床活動；早期經(jīng)口進食；減少或盡量不使用鼻胃管減壓；縮短術(shù)前禁食水時間；避免術(shù)中過度補液或補液不足；鼓勵使用微創(chuàng)手術(shù)等[8-10，12]。

KEHLET等認(rèn)為[13]，減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，是加速患者術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)。本組圍手術(shù)期全程采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，全程應(yīng)用PPI，使同類患者減少圍手術(shù)期應(yīng)激，減少術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動預(yù)防血栓形成、早期經(jīng)口飲食促進胃腸功能恢復(fù)，臨床效果良好。實現(xiàn)患者早期活動、縮短住院時間，使患者明顯受益。其獨特的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制優(yōu)勢已成為年輕膽胰疾病患者的福音，在手術(shù)風(fēng)險較高的老年患者中亦尤為明顯。

本研究顯示，ERAS老年組與中青年組臨床指標(biāo)比較中，老年組合并癥的比率顯著高于中青年組，且營養(yǎng)篩查評分高和ASA評分差等特點均會增加麻醉風(fēng)險和手術(shù)風(fēng)險，應(yīng)該引起臨床足夠重視，應(yīng)密切觀察和診斷，尤其是圍手術(shù)期的處理。老年組術(shù)前出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯少于中青年組，與其對一般不適癥狀反應(yīng)不敏感的特點有關(guān)，易延誤診斷，亦應(yīng)該引起足夠重視。并發(fā)癥的發(fā)生率文獻報道在5.00%～10.00%[14-17]，本組ERAS老年組出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎）2例，占3.45%（2/58），且與中青年組3.46%（7/202）相近；表明和年齡相關(guān)的合并疾病等并沒有導(dǎo)致更多的并發(fā)癥發(fā)生，說明ERCP在老年患者中的應(yīng)用和中青年患者一樣是安全和有效的[18-20]。

ERAS老年組與傳統(tǒng)老年組比較中，ERAS老年組術(shù)前禁食及禁飲時間短于傳統(tǒng)老年組；術(shù)后阿片類藥物使用率低于傳統(tǒng)老年組，鼻膽管留置時間、術(shù)后首次下床活動時間、總住院時間、術(shù)后住院時間短于傳統(tǒng)老年組；但患者住院費用下降并不明顯，這可能與多模式超前鎮(zhèn)痛花費升高或其他圍手術(shù)期管理費用上升有關(guān)。術(shù)后疼痛分級中，ERAS老年組的輕度疼痛發(fā)生率明顯多于傳統(tǒng)老年組，中度和重度疼痛明顯少于傳統(tǒng)老年組。失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，符合應(yīng)用ERAS所預(yù)期的臨床效果[14-17]。說明ERAS理念在老年患者中的應(yīng)用是安全和有效的，且ERAS老年組較傳統(tǒng)老年組有多方面的優(yōu)勢[18-20]。

值得注意的是，本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)老年患者患JAD例數(shù)明顯高于中青年組。絕大部分JAD是由于先天性十二指腸局部腸壁肌層缺陷所致，其與膽胰疾病的發(fā)生關(guān)系密切且明顯增加插管難度[21-23]，屬于復(fù)雜插管。此種乳頭多伴有血管分布變異和炎癥，易發(fā)生內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后并發(fā)癥[24]。但在目前的操作難度分級中并未體現(xiàn)諸如JAD、乳頭痙攣、乳頭狹窄、乳頭開口呈側(cè)面者和畢羅Ⅱ式或Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)后等評定標(biāo)準(zhǔn)，建議操作難度分級由原有單一對手術(shù)方式的評價增加術(shù)中出現(xiàn)DSBC的情況，由于DSBC的出現(xiàn)，相應(yīng)難度等級可能需要提升。

綜上所述，ERAS下老年膽胰疾病患者行ERCP的治療效果同中青年患者一樣安全和有效；相比于傳統(tǒng)治療，老年膽胰疾病患者行ERAS后可縮短患者住院時間，減少術(shù)后疼痛，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使患者獲益，具有較好的臨床應(yīng)用價值及推廣價值。

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