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        內(nèi)鏡下治療大腸息肉并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素以及腺瘤性息肉的癌變特征分析

        2018-05-29 05:49:51王強(qiáng)龍順華胡薇瀟舒徐廖旺娣朱萱呂農(nóng)華陳幼祥
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年5期
        關(guān)鍵詞:遲發(fā)性癌變大腸

        王強(qiáng),龍順華,胡薇瀟,舒徐,廖旺娣,朱萱,呂農(nóng)華,陳幼祥

        (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科,江西 南昌 330006)

        大腸息肉是一種常見病,發(fā)生大腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。大腸息肉是指起源于結(jié)腸、直腸黏膜的突向管腔的新生物,分為腺瘤性和非腺瘤性,腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變,有研究發(fā)現(xiàn)80.0%以上的大腸癌是大腸腺瘤性息肉惡變導(dǎo)致的[1]。大腸癌早期癥狀不明顯,大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。隨著結(jié)腸鏡檢查的開展,大腸息肉的檢出率越來越高。大腸息肉的治療方法很多,但內(nèi)鏡下切除息肉仍為主要的治療方法,內(nèi)鏡下切除腺瘤性息肉可以明顯降低死于大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但腸鏡下切除大腸息肉有發(fā)生出血、穿孔和感染等風(fēng)險(xiǎn),其中出血是最常見的并發(fā)癥[3]。出血包括術(shù)中和遲發(fā)性出血。遲發(fā)性出血按出血時(shí)間分為早期遲發(fā)性出血和晚期遲發(fā)性出血;早期指出血時(shí)間為息肉摘除后24 h內(nèi),而晚期指出血時(shí)間為息肉摘除24 h之后到30 d內(nèi)的出血[4]。因此,發(fā)現(xiàn)大腸息肉內(nèi)鏡下治療后出血的危險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)內(nèi)鏡下操作有重要意義,同時(shí)發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤性息肉發(fā)生癌變的相關(guān)特征對(duì)大腸癌的預(yù)防及治療有非常重要的作用。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本文回顧性分析我院2014年1月1日-2016年1月1日經(jīng)內(nèi)鏡下切除的直徑≥1.0 cm大腸息肉741例患者,共884枚息肉;男480例,女261例,年齡5~85歲,平均(54.4±14.2)歲,依照患者發(fā)病年齡分為青年組(≤40歲),中年組(41~59歲),老年組(≥60歲)。排除標(biāo)準(zhǔn):①息肉直徑<1.0 cm、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)灼除或活檢鉗鉗除;②家族遺傳性息肉病、臨床或病理資料不全患者;③對(duì)檢查及內(nèi)鏡下治療不能耐受者。青年組、中年組、老年組分別為112例(15.1%)、330例(44.5%)、299例(40.4%),主要發(fā)生在40歲以上的中老年患者(包括中年組、老年組),共629例(84.9%);同時(shí)伴有合并癥的有166例(22.4%),無合并癥的575例(77.6%);357例(48.2%)內(nèi)鏡下只切除一個(gè)息肉,384例(51.8%)內(nèi)鏡下不止切除一個(gè)息肉,有111例(28.9%)內(nèi)鏡下切除兩個(gè)及以上直徑≥1.0 cm的息肉,有273例(71.1%)內(nèi)鏡下同時(shí)切除<1.0 cm的息肉。息肉直徑在1.0~1.9 cm、2.0~2.9 cm、3.0~3.9 cm分別為557枚(63.0%)、216枚(24.4%)、111枚(12.6%),直徑在1.0~1.9 cm占多數(shù),為63.0%;息肉部位位于直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部分別為257枚(29.1%),366枚(41.4%),40枚(4.5%),108枚(12.2%),94枚(10.6%),19枚(2.2%),主要位于直腸及乙狀結(jié)腸623枚(70.5%)。病理類型為增生性息肉50枚(5.7%),炎性息肉66枚(7.5%),幼年性息肉4枚(0.5%),潴留性息肉19枚(2.1%),腺瘤性息肉721枚(81.5%)[其中包括低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變628枚(71.0%)、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變93枚(10.5%)],癌變息肉24枚(2.7%),其中腺瘤性息肉占絕大多數(shù)。息肉表面光滑448枚(50.7%),表面潮紅、糜爛、充血436枚(49.3%)。表面分葉和不分葉分別為173枚(19.6%)和711枚(80.4%)。山田Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型分別為167枚(18.9%)、363枚(41.1%)、263枚(29.7%)和91枚(10.3%),主要為山田Ⅰ型+Ⅱ型530枚(60.0%)。手術(shù)方式內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)和高頻電圈套切除術(shù)分別為538枚(60.8%)、36枚(4.1%)和310枚(35.1%)。

        1.2 方法

        所有行大腸息肉切除的患者治療前均完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能,結(jié)果正常者才能行內(nèi)鏡下切除,若有患者服用抗凝藥或抗血小板藥,需術(shù)前1周停藥。囑患者術(shù)前1 d流質(zhì)飲食,術(shù)前4 h服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液行腸道準(zhǔn)備,直到患者排出清水可行治療。術(shù)前告知患者及家屬切除大腸息肉的必要性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(消化道出血、穿孔和感染等),并簽署知情同意書。

        有蒂息肉用圈套器套入息肉根部,行高頻電灼一次性切除,鈦夾夾閉創(chuàng)面,粗蒂息肉則采用尼龍繩套扎息肉根部,后緩慢收緊尼龍繩,見息肉顏色發(fā)紫后釋放尼龍繩,或鈦夾鉗夾息肉根部,見息肉顏色發(fā)紫后在尼龍繩或鈦夾上方0.5 cm處高頻電切,如果息肉直徑過大,可以先將息肉部分行高頻電切術(shù)切除,然后再行尼龍繩圈套剩下的部分。對(duì)于亞蒂、粗蒂、廣基、平坦型息肉給予以EMR,即先于息肉基底部黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉液,使息肉與肌層分開,之后用圈套器圈套息肉后用高頻電將息肉電切除,視創(chuàng)面情況用鈦夾夾閉、APC灼除或尼龍繩封閉創(chuàng)面。對(duì)于側(cè)向發(fā)育息肉予以ESD,于外側(cè)緣行多點(diǎn)黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液,使病變抬起,使之與肌層分離,再應(yīng)用高頻電刀沿外側(cè)緣環(huán)周切開病變周圍黏膜后,逐步剝離病變,最后用熱活檢鉗、APC處理創(chuàng)面小血管,視情況是否能用鈦夾、尼龍繩封閉創(chuàng)面。所有患者行大腸息肉切除術(shù)后需仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無即刻出血,如創(chuàng)面少量出血而自行停止者無需特殊處理,但創(chuàng)面出血量較大時(shí)需要立刻采取術(shù)中止血術(shù)。術(shù)后盡量回收標(biāo)本送病理活檢,術(shù)后禁食1 d,流質(zhì)半流質(zhì)1周,避免劇烈活動(dòng)1周。術(shù)后患者若有便血,則立刻復(fù)查血常規(guī),若提示血紅蛋白下降,則及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查明確出血原因,并根據(jù)情況做合適的止血措施,明確出血停止2 d以上并且無其他并發(fā)癥則予以出院。

        1.3 研究?jī)?nèi)容

        收集大腸息肉患者臨床特征(年齡、性別、合并癥)、病理特征、內(nèi)鏡特征(息肉大小、部位、數(shù)目、表面情況、是否有蒂、內(nèi)鏡手術(shù)方式)、息肉山田分型及內(nèi)鏡是否只切除一個(gè)息肉等因素。

        1.4 大腸息肉切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)性出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及山田分型的定義

        術(shù)中出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:指即大腸息肉內(nèi)鏡下切除過程中發(fā)生持續(xù)時(shí)間≥1 min的出血。遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:分為大量出血和少量出血;大量出血指大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后患者有大量便血,血常規(guī)提示血紅蛋白水平下降>2 g/dl,并且需要內(nèi)鏡下止血;少量出血指大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后自限性的出血,血常規(guī)提示血紅蛋白水平較前下降,可以藥物保守治療。山田分型的定義[7]:Ⅰ型指大腸息肉呈無蒂半球狀,息肉隆起與黏膜之間角度大于90°,息肉表面色澤與周圍黏膜相似或稍紅;Ⅱ型大腸息肉呈亞蒂半球狀,息肉隆起與黏膜之間角度小于90°,息肉表面較紅,中央可見凹陷;Ⅲ型大腸息肉亞蒂,息肉表面不規(guī)則(呈菜花樣、山脈狀或棒狀),息肉與黏膜之間角度小于90°;Ⅳ型大腸息肉有蒂,蒂長(zhǎng)短不一,息肉表面光滑,部分息肉表面可見糜爛或顆粒狀。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比及率描述。雙向無序R×C列表組間比較用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn);Logistic回歸分析多因素,同時(shí)估算各相關(guān)危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度,可信區(qū)間CI(Confidence Interval)取95%,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

        發(fā)生并發(fā)癥的總共64例:16例(2.2%)患者發(fā)生術(shù)中出血,均行內(nèi)鏡下治療;31例(4.2%)發(fā)生遲發(fā)性出血,6例行藥物治療,25例行內(nèi)鏡下止血聯(lián)合藥物治療;14例(1.9%)出現(xiàn)發(fā)熱,其中2例出現(xiàn)一過性發(fā)熱,未給予抗生素抗感染,另12例行抗感染;2例(0.3%)發(fā)生穿孔,均成功行內(nèi)鏡下治療,1例(0.1%)出現(xiàn)腹瀉,治療后均治愈出院,沒有出現(xiàn)死亡病例。

        2.2 大腸息肉切除術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素

        2.2.1 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血患者因素分析 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血青年組、中年組、老年組分別為6例(12.8%)、25例(53.2%)、16例(34.0%) 與 未出血青年組、中年組、老年組106例(15.3%)、305例(43.9%)、283例(40.8%)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血組中,男38例(80.9%)、女9例(19.1%),未出血組中,男442例(63.7%)、女252例(36.3%),性別在兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。出血組與未出血組合并高血壓病、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病分別為14例(29.8%)和152例(21.9%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。只切除一個(gè)息肉與切除兩個(gè)及以上息肉發(fā)生術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血分別有24例(51.1%)和23例(48.9%),而未出血組中只切除一個(gè)息肉與切除兩個(gè)及以上息肉的分別為333例(48.0%)和361例(52.0%),切除息肉個(gè)數(shù)在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

        2.2.2 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血息肉相關(guān)因素分析 在出血組與未出血組中,是否有蒂、是否光滑、病理類型在兩組間無明顯差異,然而息肉部位(P=0.011)、息肉大?。≒=0.004)、表面是否分葉(P=0.010)、內(nèi)鏡手術(shù)方式(P=0.029)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

        表1 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血患者因素分析 例(%)Table 1 Analysis of factors in patients with intraoperative and postoperative delayed bleeding n(%)

        表2 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血息肉相關(guān)因素分析 例(%)Table 2 Analysis of factors in polyps with intraoperative and postoperative delayed bleeding n(%)

        2.2.3 出血的多因素分析 以息肉為觀察單位,對(duì)患者年齡、性別、合并癥、切除息肉個(gè)數(shù)、息肉部位、息肉大小、是否有蒂、表面是否分葉、是否光滑、內(nèi)鏡手術(shù)方式和病理類型等因素進(jìn)行Logistic回歸分析,得出性別(P=0.012,O=2.671,95%CI=1.246~5.728)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,男性比女性更易發(fā)生術(shù)中、遲發(fā)性出血;息肉部位不是大腸息肉切除并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,然而息肉部位為乙狀結(jié)腸相對(duì)于直腸來講為保護(hù)因素(P=0.011,O=0.348,95%CI=0.154~0.786)。息肉大小不是大腸息肉切除并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,然而息肉大小≥3.0 cm相對(duì)于息肉大小為1.0~1.9 cm來講為危險(xiǎn)因素(P=0.049,O=2.530,95%CI=1.005 ~ 6.374)。見表3。

        為避免由于患者因素對(duì)息肉因素的影響,對(duì)息肉因素進(jìn)行多因素分析,以及以性別為分組變量,對(duì)息肉因素進(jìn)行多因素分析來控制偏移,發(fā)現(xiàn)息肉因素不是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于息肉因素不是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故不考慮為患者因素或性別造成其偏移。

        2.3 腺瘤癌變的危險(xiǎn)因素分析

        本研究884枚息肉中,腺瘤性息肉721枚,24枚息肉發(fā)生癌變,對(duì)患者年齡、性別、息肉部位、息肉大小、表面是否分葉、是否光滑、山田分型進(jìn)行χ2檢驗(yàn),得出表面是否分葉(P=0.001),是否光滑(P=0.017),山田分型(P=0.008)是腺瘤性息肉癌變危險(xiǎn)因素。見表4。

        對(duì)患者年齡、性別、息肉部位、息肉大小、表面是否分葉、是否光滑和山田分型等因素進(jìn)行Logistic回歸分析,得出表面分葉(P=0.001,O=6.556,95%CI=2.326~18.475)是腺瘤性息肉癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

        表3 出血的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of bleeding

        表4 腺瘤性息肉癌變的危險(xiǎn)因素分析 例(%)Table 4 Analysis of risk factors of carcinogenesis of adenomatous polyps n(%)

        續(xù)表4Table 4

        3 討論

        大腸息肉內(nèi)鏡下切除存在遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn),WATABE等[8]報(bào)導(dǎo)遲發(fā)性出血率為1.2%,國(guó)內(nèi)黃麗韞等[5]研究發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.9%,本研究遲發(fā)性出血發(fā)生率為4.2%,高于上述研究資料報(bào)導(dǎo)的發(fā)生率,可能與此次研究只納入內(nèi)鏡下切除大腸息肉≥1.0 cm 的患者有關(guān)。CHOO等[9]統(tǒng)計(jì)了1 252例患者,總共行2 106次內(nèi)鏡下息肉切除,腸道穿孔發(fā)生率為0.1%,本研究中有2例(0.3%)患者發(fā)生腸道穿孔,結(jié)果大致相符;腸道穿孔常發(fā)生在右半結(jié)腸,行ESD術(shù)切除大腸息肉穿孔率高達(dá)14.0%[10],本研究穿孔的2例患者均是行ESD術(shù)。一個(gè)多中心研究[11]報(bào)道右半結(jié)腸息肉(P=0.001,O=4.670,95%CI=1.880~11.610)是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文單因素分析中得出息肉位置是術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素,位于直腸(8.9%,23/257)、盲腸及升結(jié)腸(7.1%,8/113)出血率高于乙狀結(jié)腸(2.7%,10/366)、降結(jié)腸(2.5%,1/40)橫結(jié)腸(4.6%,5/108),其中右半結(jié)腸中的盲腸和升結(jié)腸出血率較高,考慮與盲腸、升結(jié)腸管腔較大,對(duì)息肉術(shù)后創(chuàng)面暴露血管的壓迫止血作用不如其他結(jié)腸及直腸,而且黏膜較薄,黏膜下血管更易暴露有關(guān),具體的機(jī)制有待進(jìn)一步研究,本研究以息肉為觀察單位,對(duì)患者及息肉本身因素進(jìn)行Logistic回歸分析并未得出大腸息肉內(nèi)鏡下切除息肉部位為出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但得出息肉部位為乙狀結(jié)腸相對(duì)于直腸來講更不易發(fā)生出血(P=0.011,O=0.348,95%CI=0.154~0.786),考慮可能與數(shù)據(jù)的分布有關(guān),結(jié)果待進(jìn)一步研究明確。MOON等[12]做了一個(gè)10年的單中心對(duì)照研究,多因素分析時(shí)顯示對(duì)于切除息肉的大小每增加1 mm,遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加了24.0%(P=0.030,O=1.240,95%CI=1.120~1.270);謝華平等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)息肉>10 mm增加出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1.222倍;本研究單因素分析得出息肉大小是危險(xiǎn)因素(P=0.004),且息肉大小為1.0~1.9 cm、2.0~2.9 cm、≥3.0 cm息肉出血率分別為3.6%(20/557)、6.9%(15/216)、10.8%(12/111),息肉越大,出血率明顯越高,但以息肉為觀察單位,對(duì)患者及息肉因素進(jìn)行Logistic回歸分析多因素時(shí)息肉大小不是大腸息肉切除并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,然而得出息肉大小≥3.0 cm相對(duì)于息肉大小為1.0~1.9 cm來講為危險(xiǎn)因素(P=0.049,O=2.530,95%CI=1.005~6.374)。本文中單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉表面分葉、性別是危險(xiǎn)因素,以息肉為觀察單位,Logistic回歸多因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)性別(P=0.012,O=2.671,95%CI=1.246~5.728)為大腸息肉出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素,男性更易發(fā)生出血,考慮與男性患者依從性差有關(guān)。謝華平等[13]的研究發(fā)現(xiàn)息肉切除方式(P=0.094)不是遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素,此次研究單因素分析是表明內(nèi)鏡手術(shù)方式(P=0.029)是內(nèi)鏡下息肉切除出血的危險(xiǎn)因素,且ESD(11.1%,4/36)的出血率高于EMR(6.3%,34/538)、高頻電圈切除術(shù)(2.9%,9/310),考慮ESD操作涉及黏膜下,位置比較深有關(guān)。

        有研究報(bào)道[14],大腸腺瘤性息肉癌變率為2.9%~9.4%,本文腺瘤性息肉癌變率為3.2%(24/765)。舒晴等[15]發(fā)現(xiàn)年齡>45歲(P=0.042,O=1.432,95%CI=0.956~3.184)是結(jié)腸息肉癌變的高危因素,年齡大于45歲比年齡小于45歲的患者發(fā)生大腸息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1.432倍;本研究表明年齡不是大腸腺瘤性息肉癌變的危險(xiǎn)因素(P>0.05),但可以發(fā)現(xiàn)青年組、中年組、老年組大腸腺瘤性息肉癌變發(fā)生率分別為 0.0%(0/69)、2.4%(8/328)、4.6%(16/348),可以發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加,癌變率增加。本文研究得出對(duì)于直徑≥1.0 cm大腸腺瘤性息肉,癌變與左半結(jié)腸、右半結(jié)腸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,王水紅等[16]研究中也發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸與右半結(jié)腸腺瘤癌變率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一般認(rèn)為大腸息肉癌變與息肉大小成正相關(guān),國(guó)外RISIO等[17]的相關(guān)研究表明,大腸腺瘤直徑越大,越容易癌變。國(guó)內(nèi)趙穎等[18]發(fā)現(xiàn)息肉直徑1.0 cm以上腺瘤性息肉癌變率高達(dá)4.1%,武和平等[19]發(fā)現(xiàn)2.0 cm以上的息肉癌變率達(dá)10.0%。本研究發(fā)現(xiàn)息肉大小與癌變不相關(guān),但發(fā)現(xiàn)息肉大小為1.0~1.9 cm、2.0~2.9 cm、≥3.0 cm息肉癌變率分別為2.2%(10/457)、4.3%(8/187)和5.9%(6/101),可以看出隨著息肉增大,癌變率增高。有文獻(xiàn)報(bào)道[20]分葉是息肉癌變的危險(xiǎn)因素,表面分葉組比不分葉組癌變率高,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),本研究得出分葉是腺瘤性息肉癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.001,O=6.556,95%CI=2.326~18.475),與前面的研究相符。有文獻(xiàn)表明[21],腺瘤性息肉表面絨毛含量與癌變密切相關(guān),表面絨毛含量越高,則表面越不光滑,本課題單因素分析腺瘤性息肉癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)表面不光滑(潮紅、糜爛、充血)是更易發(fā)生癌變。本文還得出山田分型在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,山田Ⅲ+Ⅳ型比Ⅰ+Ⅱ型更易發(fā)生癌變,但并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,還需更多的研究進(jìn)一步來證實(shí)。

        參 考 文 獻(xiàn):

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